1例內鏡黏膜下隧道腫瘤剝離術致食道穿孔的觀察與護理

吳莉君, 王巧燕, 王亞妮

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 消化病中心, 新疆 烏魯木齊, 830000)

關鍵詞:經(jīng)內鏡黏膜下隧道腫瘤剝離術; 食道穿孔; 護理

經(jīng)內鏡黏膜下隧道腫瘤剝離術(STER)是通過在距腫瘤口側約4～5 cm建立黏膜下隧道，逐步暴露腫瘤，腫瘤暴露后沿腫瘤包膜在內鏡直視下逐漸剝離，完整剝離腫瘤后用金屬夾關閉隧道口。該項技術不僅能一次性完整剝離腫瘤，避免損傷周圍的組織和臟器，同時可保持消化道的完整性。采用STER技術治療來源于食管固有肌層的黏膜下腫瘤，較之傳統(tǒng)的開胸手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。但隨著內鏡微創(chuàng)技術的開展，隨之而來的醫(yī)源性穿孔成了又一新的課題。本科運用內鏡黏膜下隧道腫瘤剝離技術(STER)治療1例食道黏膜下巨大腫瘤患者，經(jīng)過精心護理，患者康復出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

患者，男，39歲。胃鏡檢查報告：距門齒25～30 cm見一約2.0×1.5×1.0 cm不規(guī)則廣基隆起腫物，突入食管腔，邊界清晰，門診以“食管隆起性病變”收住入院。超聲內鏡(ESU)檢查報告：腫瘤起源于食管固有肌層，呈均勻低回聲占位，切面大小約22.7×14.7 mm, 有包膜，管壁未見腫瘤浸潤破壞征象。內鏡微創(chuàng)手術操作在全身麻醉、心電監(jiān)護下進行。使用黏膜下注射針于距門齒約21 cm前壁注射靛胭脂+生理鹽水抬起黏膜，Dualknife做一長約1 cm的縱行切口，分離切口處黏膜、黏膜下層組織。內鏡進入切口沿賁門方向達黏膜下層，邊注射邊分離，形成黏膜下隧道，距門齒25 cm見白色橢圓型瘤體，使用Dualknife及IT刀剝離瘤體，見瘤體位于固有肌深層，部分突破固有肌層生長于食管腔外，完整剝離腫瘤。因瘤體過大，使用圈套器將腫瘤切成4部分再用異物鉗取出，測量瘤體7×3×2 cm(術后病理為平滑肌瘤)。觀察創(chuàng)面見一約2 cm向胸腔穿孔，皮下氣腫，頸胸部有捻發(fā)感，給予創(chuàng)面止血，穿孔處使用鈦夾閉合食管黏膜，胃鏡直視下將胃管送入胃竇。術后給予禁食水、抬高床頭、吸氧、抑酸、止血、抗感染、營養(yǎng)支持補液等治療，術后第2天頸胸部捻發(fā)感消失，第3天復查胸片，提示胸腔氣體基本上吸收，可適當床邊活動，第4天拔出胃管，進流質飲食?；颊呋謴土己?，住院12 d出院。1個月后來本院門診復查胃鏡創(chuàng)面愈合良好，胸片正常。

2 護理

2.1　心理護理

STER是近年來新開展的內鏡治療技術，此例患者因瘤體過大，位于固有肌深層，部分突破固有肌層生長于食管外腔，手術過程中醫(yī)源性食管穿孔不可避免?；颊呒凹覍賹Υ隧椉夹g不了解，對治療效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥非常擔心，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼。過度的緊張和焦慮則會對血壓心率及內環(huán)境造成負面影響甚至影響手術效果[1]。且消化道穿孔作為一種嚴重的心理刺激，可使患者和家屬產(chǎn)生挫折感和消極情緒反應，表現(xiàn)為攻擊性及不合作行為[2]。本院充分考慮到各種因素對患者的影響，積極進行術前準備。在手術前對患者進行訪視，了解其心理狀態(tài)，耐心、細致地講解疾病相關知識，通過圖片詳細向患者和家屬講解手術的步驟及實施方式，解釋手術的必要性及既往類似疾病治愈成功經(jīng)驗，對比外科手術內鏡治療的優(yōu)越性，對術中術后可能出現(xiàn)的不良反應及并發(fā)癥充分告知，出現(xiàn)不良反應和并發(fā)癥后的處理措施，減輕患者和家屬不良情緒，在知情同意的前提下取得患者的理解并簽好手術同意書，使患者以良好的心態(tài)積極配合醫(yī)護人員做好術前準備，接受手術。

2.2　術中觀察與配合

在內鏡治療過程中嚴密監(jiān)測患者血流動力學和呼吸變化，有無皮下氣腫等。穿孔處理的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)，對穿孔處立即進行補救，使之閉合。此例患者內鏡下完整剝離腫瘤后觀察創(chuàng)面見一約2 cm向胸腔穿孔，頸胸部有捻發(fā)感，迅速吸凈食管腔、胃腔內液體和大部分氣體，將金屬鈦夾安裝于可旋式夾閉器上，從活檢孔道插入送到內鏡前端，將夾子兩腳頂緊穿孔部位兩側的黏膜，將穿孔兩側周圍組織夾緊，使穿孔處閉合。金屬夾結扎時一定要有比較完整的組織支撐，不要直接鉗夾在創(chuàng)面以免發(fā)生出血或擴大穿孔[3]。皮下氣腫大多采取保守治療，等待其自行吸收。

2.3　術后護理

麻醉清醒后床頭抬高30°，禁食水，持續(xù)胃腸減壓，吸氧，建立靜脈通道，給予抑酸、止血、抗感染、營養(yǎng)支持補液維持水電解質平衡等治療，記錄24 h出入量。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及血細胞分析，觀察患者的呼吸頻率、呼吸幅度、有無呼吸困難、氣胸、頸胸部疼痛、發(fā)熱，皮下氣腫吸收情況及有無嘔血、黑便等遲發(fā)性出血癥狀。此例患者穿孔后出現(xiàn)皮下氣腫，頸胸部有感捻發(fā)感，術后第2天頸胸部捻發(fā)感消失，術后第3天復查胸片，提示氣體基本吸收?；颊唧w溫波動在37.5～38 ℃, 經(jīng)抗感染等治療, 3 d后體溫正常。

2.4　飲食護理

禁食期間需反復向患者及家屬交代禁食的重要性，取得配合，從靜脈補充營養(yǎng)?；颊呋謴土己茫?d后進米湯、牛奶等流食，逐漸過渡半流、軟食。禁忌粗纖維飲食防止止血夾過早脫落造成隧道開放[4]。

參考文獻

[1]雷瓊瓊, 賀蓮香, 凌翔.心理行為干預對心臟手術患者術前焦慮的影響[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2010, 9(11): 15.

[2]韋靜. 消化道穿孔61例手術后觀察與護理[J].右江醫(yī)學, 2000, 28(5): 413.

[3]劉海燕, 王軍, 孫文靜, 等. 金屬夾在內鏡黏膜下剝離術治療25例胃底固有肌層腫瘤穿孔[J]. 重慶醫(yī)學, 2013, 42(29): 3539.

通信作者:王亞妮, Email: wyn@sina.com

收稿日期:2015-03-05

中圖分類號:R 472.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)14-180-02

DOI:10.7619/jcmp.201514066