生物波治療聯(lián)合刺激性護(hù)理干預(yù)在重型顱腦損傷昏迷患者促醒中的研究

仲悅萍, 陳曉艷

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科ICU, 江蘇 南通, 226021)

關(guān)鍵詞:重型顱腦損傷; 昏迷; 生物波; 促醒

顱腦損傷是中國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著急性嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者救治技術(shù)的進(jìn)步，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的死亡率有明顯下降。但是，多達(dá)14 %的重型顱腦損傷患者(TBI)經(jīng)搶救后處于長(zhǎng)期昏迷或植物狀態(tài)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1-2]。腦外傷昏迷患者清醒率一直是困擾醫(yī)護(hù)人員和患者家屬的問(wèn)題。本研究將生物波治療聯(lián)合刺激性護(hù)理應(yīng)用于腦外傷患者的促醒治療中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2014年3—11月本科收治的重型顱腦外傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分3～8分；明確病史，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)有顱腦外傷；年齡在16～60歲；耳后及手部皮膚完整；生命體征穩(wěn)定；經(jīng)家屬或者本人同意接受該項(xiàng)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常、心力衰竭、肺心病、肝腎衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙者；低血糖、中毒等其他原因引起的昏迷；術(shù)后伴有嚴(yán)重顱內(nèi)感染，嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)的損害；傷前存在認(rèn)知障礙、精神障礙，長(zhǎng)期服用影響認(rèn)知及精神功能的藥物，嗜酒史；拒絕常規(guī)處理或放棄治療者。最后納入患者51例，其中男33例，女18例；年齡(40.12±12.06)歲；入科時(shí)GCS評(píng)分(5.78±1.23)分；損傷的類(lèi)型：硬膜下血腫21例，硬膜外血腫15例，顱內(nèi)血腫9例，腦挫裂傷4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；手術(shù)類(lèi)型：開(kāi)顱+去骨瓣減壓39例，保守治療12例。

1.2　方法

1.2.1常規(guī)治療：所有患者按照顱腦損傷的救治原則，采用包括手術(shù)治療、控制血壓、糾正腦水腫降顱壓、頭部低溫、腦保護(hù)劑、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、防治感染、輸液和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持療等治療方法，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練(包括肢體肌肉按摩、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、物理因子治療、針灸、言語(yǔ)功能訓(xùn)練等)。

1.2.2生物波治療：生物波治療護(hù)理：在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，患者均接受生物波治療，將2條生物波輸出線(xiàn)分別插入治療儀前面的生物波輸出插座中，輸出線(xiàn)的另一端分別插入4個(gè)電極片的插口中。輸出線(xiàn)按顏色分組分為2組，普通電極接藍(lán)色電療輸出線(xiàn)輸出端，耳形電極片接綠色電療輸出線(xiàn)輸出端，治療時(shí)，貼在耳后的用耳形電極片，其他部位用普通電極片，電極片必須貼緊皮膚，不能貼緊皮膚的，要更換新的電極片。生物波頻率顯示范圍：0～99，是一個(gè)無(wú)剛常數(shù)，數(shù)值越大頻率越高；生物波強(qiáng)度顯示范圍：0～99，是一個(gè)無(wú)剛常數(shù)，數(shù)值越大，強(qiáng)度越高，比頻顯示范圍：0～99，是一個(gè)無(wú)剛常數(shù)，數(shù)值越大輔助輸出線(xiàn)與主輸出線(xiàn)組的強(qiáng)度的比值越高。本研究中使用的是時(shí)間30min、強(qiáng)度40、頻率85、比率45。使用過(guò)程中護(hù)士密切觀察患者生命體征，使用結(jié)束后觀察電極處的皮膚情況。

1.2.3刺激性護(hù)理干預(yù)：主要包括聽(tīng)覺(jué)刺激、觸覺(jué)刺激、運(yùn)動(dòng)刺激3種方式。① 聽(tīng)覺(jué)刺激主要是采用語(yǔ)言呼喚促醒[3]及音樂(lè)療法[4]。語(yǔ)言呼喚，要求護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作時(shí)將患者視為正常人，呼喚患者的姓名并主動(dòng)用鼓勵(lì)、詢(xún)問(wèn)的語(yǔ)言與其交流；教會(huì)家屬利用每天下午30 min的探視時(shí)間鼓勵(lì)和安慰患者，向患者介紹家人近況等內(nèi)容。音樂(lè)療法，主要利用隨身聽(tīng)、收音機(jī)、手機(jī)等工具，用適當(dāng)?shù)囊袅孔尰颊唏雎?tīng)比較熟悉的音樂(lè)、廣播等節(jié)目，每次30 min，3次/d; ② 觸覺(jué)刺激主要是對(duì)患者的四肢和軀干進(jìn)行拍打、按摩，每日為患者進(jìn)行擦浴的同時(shí)配合體表按摩，2次/d，10～15 min/次。教會(huì)患者家屬利用探視時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行親情撫觸，按照患者頭部、胸部、手臂、腹部、腿部的順序依次進(jìn)行[5]; ③ 運(yùn)動(dòng)刺激主要是體位變換和肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。包括1～2 h為患者翻身拍背、讓患者處于舒適的體位，在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，防止患者肢體的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。

1.3　評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1患者恢復(fù)瞳孔對(duì)光反射的時(shí)間：瞳孔對(duì)光反射是指受到光線(xiàn)刺激后瞳孔縮小的反射，分為直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射。瞳孔的對(duì)光反射有多種狀態(tài)，包括對(duì)光反射靈敏，對(duì)光反射遲鈍，對(duì)光反射消失；以及分為單側(cè)瞳孔反應(yīng)和雙側(cè)瞳孔反應(yīng)[6]。臨床上通過(guò)觀察顱腦損傷患者瞳孔的大小及對(duì)光反射情況，可作為判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度及意識(shí)障礙程度的部分參考指標(biāo)。本研究中將一側(cè)或雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏、遲鈍均定義為瞳孔對(duì)光反射存在，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反消失定義為瞳孔對(duì)光反射消失。本研究選擇的患者恢復(fù)瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)的時(shí)間是指患者從入院開(kāi)始到瞳孔對(duì)光反射存在的時(shí)間。

1.3.2治療后患者的睜眼時(shí)間：本研究中治療后睜眼時(shí)間指從重型顱腦損傷昏迷患者入院治療起，至開(kāi)始出現(xiàn)自主睜眼活動(dòng)(包括呼之睜眼及自動(dòng)睜眼)的時(shí)間。

1.3.3患者清醒人數(shù)：本研究對(duì)患者的隨訪期限為3個(gè)月，患者清醒、死亡或者至隨訪期結(jié)束。

2結(jié)果

本研究中的51例患者恢復(fù)瞳孔對(duì)光反射的時(shí)間為3～9 d，平均為(5±1.6)d；睜眼時(shí)間在8～19 d，平均為(11.0±2.3)d。在隨訪的3個(gè)月內(nèi)，29例(57.8%)患者在治療后1月內(nèi)清醒，8例(15.2%)患者在治療后1～3個(gè)月內(nèi)清醒，11例仍持續(xù)昏迷，余下3例患者死亡。

3討論

現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力或可塑性，早期康復(fù)治療能加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周?chē)M織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，發(fā)揮腦的可塑性，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行生物波治療聯(lián)合刺激性護(hù)理可縮短TBI昏迷患者的瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)和睜眼的時(shí)間。這可能是由于生物波治療可幫助改善腦內(nèi)的局部血供，幫助恢復(fù)并重組神經(jīng)元的活性和功能，從而促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建；通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，形成新的傳導(dǎo)通路，增強(qiáng)腦電活動(dòng)，改善神經(jīng)電生理，促進(jìn)皮質(zhì)與皮質(zhì)下的聯(lián)系，并具有直接興奮大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)作用。而刺激性干預(yù)可起到協(xié)同提高的作用，聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)刺激提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，降低患者覺(jué)醒閾值，從而改善意識(shí)障礙，保護(hù)正常腦細(xì)胞和腦干功能[9-10]；功能鍛煉可促進(jìn)肢體血液循環(huán)、提高相應(yīng)皮層的腦血流量，增加感覺(jué)輸入，改善腦細(xì)胞的供血供氧，增加感覺(jué)傳入神經(jīng)系統(tǒng)刺激源，同時(shí)預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮[11-12]。

絕大多數(shù)因重型顱腦損傷所致昏迷的患者，包括長(zhǎng)期昏迷甚至植物狀態(tài)的患者，恢復(fù)意識(shí)均在3～6個(gè)月內(nèi)?；杳运x的持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)2～4周，在這期間內(nèi)，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的治療后，患者可能轉(zhuǎn)為清醒，如果超過(guò)4周患者仍未清醒，則可能成為“植物狀態(tài)”，若“植物狀態(tài)”持續(xù)1個(gè)月以上則可診斷為“持續(xù)植物狀態(tài)”。本研究患者的隨訪期限為3個(gè)月，在隨訪中有超過(guò)一半的患者在1個(gè)月內(nèi)清醒，表明生物波聯(lián)合刺激性護(hù)理對(duì)于顱腦損傷患者有促醒作用。生物波治療過(guò)程持續(xù)刺激關(guān)內(nèi)穴，可間接興奮正中神經(jīng)，引起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦下部等部位興奮，從而解除非特異性上行激動(dòng)系統(tǒng)的抑制作用，使昏迷患者清醒或昏迷減輕[13]。而護(hù)士和家屬在院內(nèi)和出院后給予的持續(xù)性刺激干預(yù)，強(qiáng)化神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，增強(qiáng)其功能的恢復(fù)，方法簡(jiǎn)單、易行，有利于TBI昏迷患者后期的促醒及康復(fù)治療，從而能減輕其家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)親人間的情感。

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收稿日期:2015-01-15

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-117-02

DOI:10.7619/jcmp.201510038