張靜，胡曉云，汪潤(rùn)，趙斌江(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038)

全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年患者腫瘤切除術(shù)麻醉蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的影響

張靜，胡曉云，汪潤(rùn)，趙斌江
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京100038)

摘要:目的探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能否降低老年腫瘤患者腫瘤切除術(shù)畢麻醉蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的發(fā)生率。方法選擇60歲以上行腫瘤切除術(shù)的老年患者283例，將患者隨機(jī)分為硬膜外復(fù)合全麻組(GE組)與單純?nèi)榻M(G組)，對(duì)兩組進(jìn)行蘇醒期譫妄評(píng)估(護(hù)理學(xué)譫妄評(píng)估量表Nu-DESC)，術(shù)后第1～3天行術(shù)后譫妄評(píng)估(CAM量表)。結(jié)果GE組發(fā)生蘇醒期譫妄8例(8.1%)，術(shù)后譫妄4例(4.0%) ; G組發(fā)生蘇醒期譫妄25例(23.4%)，術(shù)后譫妄15例(15.5%)。兩組發(fā)生麻醉蘇醒期譫妄的33例中，17例出現(xiàn)術(shù)后譫妄(51.5%)，未發(fā)生麻醉蘇醒期譫妄的173例中，2例出現(xiàn)術(shù)后譫妄(1.2%)，前者術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著高于后者。結(jié)論全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以降低老年腫瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉;麻醉蘇醒期譫妄;術(shù)后譫妄;老年人;腫瘤切除術(shù)

蘇醒期譫妄為手術(shù)后即刻或在麻醉恢復(fù)室發(fā)生的躁動(dòng)或抑郁狀態(tài)，是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。術(shù)后譫妄是術(shù)后持續(xù)的譫妄狀態(tài)或麻醉蘇醒后又出現(xiàn)的意識(shí)紊亂，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、合并癥發(fā)生率增加、病死率升高。術(shù)后譫妄最常見(jiàn)于術(shù)后第1天，3 d后很少發(fā)生［1］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉蘇醒期譫妄的發(fā)生率為4.7%～37%，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為10%～60%［2］。腫瘤切除術(shù)造成的機(jī)體創(chuàng)傷是導(dǎo)致患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)最重要的因素，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞娇梢詼p輕手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后意識(shí)功能障礙的發(fā)生率。本研究觀察了行全麻復(fù)合硬膜外麻醉的老年腫瘤切除術(shù)患者麻醉蘇醒期譫妄、術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，并與單純?nèi)榛颊哌M(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年12月在我院行腫瘤切除手術(shù)的老年患者265例，男134例、女131例，年齡60～85歲、平均72歲，分別實(shí)施肺部、胃腸道及腹膜后腫瘤切除手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲，無(wú)抑郁癥及精神病史，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，簡(jiǎn)易智力量表(MMSE)評(píng)分＞23分，貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)評(píng)分＜8分，無(wú)嚴(yán)重視力或聽(tīng)力障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中MAP降低30%以上且持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 min，失血量超過(guò)1 500 mL，輸血量超過(guò)600 mL，患者或家屬拒絕訪視者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為硬膜外復(fù)合全麻組(GE組)與單純?nèi)榻M(G組)，兩組臨床資料具有可比性。

1.2麻醉方法兩組均根據(jù)手術(shù)部位硬膜外穿刺置管3.5 cm，試驗(yàn)量2%利多卡因4 mL，5 min后2%利多卡因8～10 mL，10 min后測(cè)定平面。麻醉誘導(dǎo)插管后機(jī)控通氣。麻醉維持: GE組:間隔45～60 min硬膜外追加1%利多卡因5 mL，持續(xù)泵入瑞芬、異丙酚(維持BIS 40～55)，根據(jù)手術(shù)情況間斷追加愛(ài)可松0.1～0.3 mg/kg; G組:持續(xù)泵入瑞芬、異丙酚(維持BIS 40～55)，根據(jù)手術(shù)情況間斷追加愛(ài)可松0.1～0.3 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后送入麻醉恢復(fù)室，改良Aldrete評(píng)分≥9分后送回病房。術(shù)后兩組均采用硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)中最低紅細(xì)胞壓積(HCT) ;出入量(出血量、輸血量、晶體和膠體入量) ;麻醉藥(芬太尼、瑞芬太尼和丙泊酚)用藥量;手術(shù)時(shí)間和蘇醒、拔管時(shí)間。于進(jìn)、出麻醉恢復(fù)室時(shí)分別行護(hù)理學(xué)譫妄量表(Nu-DESC)評(píng)分［3］;術(shù)后第1～3天，每天2次行譫妄評(píng)定量表(CAM)［4］評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中最低HCT、出入量、麻醉用藥量見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒、拔管時(shí)間見(jiàn)表2。

2.3兩組麻醉蘇醒期譫妄、術(shù)后譫妄發(fā)生情況GE組發(fā)生蘇醒期譫妄8例(8.1%)，術(shù)后譫妄4例(4.0%) ; G組分別為25例(23.4%)、15例(15.5%)。兩組麻醉蘇醒期譫妄、術(shù)后譫妄發(fā)生率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。兩組發(fā)生麻醉蘇醒期譫妄的33例患者中，出現(xiàn)術(shù)后譫妄17例(51.5%) ;未發(fā)生蘇醒期譫妄的173例患者中，出現(xiàn)術(shù)后譫妄2例(1.2%)。麻醉蘇醒期譫妄患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率顯著高于麻醉蘇醒期無(wú)譫妄患者(P＜0.01)。

表1　兩組術(shù)中最低HCT、出入量和麻醉用藥量比較(±s)

注:與GE組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別　n術(shù)中最低HCT (%)出血量(mL)輸血量(mL)晶體入量(mL)膠體入量(mL)芬太尼(μg/kg)瑞芬太尼［μg/(kg·min)］異丙酚［mg/(kg·h)］GE組　99　32.2±2.7　172.7±20.2　12.1±1.2　1082.8±52.3681.8±32.2　1.4±0.08　0.11±0.01　4.3±0.1 G組　107　30.9±2.5*　243.4±34.1*　16.8±1.4　1203.3±58.1*725.7±31.0　2.9±0.11*　0.20±0.02＊＊　5.4±0.3＊＊

表2兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒、拔管時(shí)間比較(min，±s)

注:與GE組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別　n 手術(shù)時(shí)間　蘇醒時(shí)間　拔管時(shí)間GE組99　312±14　19±2　23±3 G組　107　330±15　36±4＊＊　39±5*

3　討論

術(shù)后意識(shí)功能障礙的病理生理機(jī)制目前尚不明確。強(qiáng)烈持續(xù)的應(yīng)激刺激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力，并造成海馬損害。而手術(shù)是造成患者應(yīng)激反射最強(qiáng)烈的因素［5］。手術(shù)侵襲程度的不同對(duì)患者認(rèn)知功能可造成不同的影響，侵襲程度大的手術(shù)后，患者更容易出現(xiàn)意識(shí)活動(dòng)的障礙。腫瘤患者由于心理負(fù)擔(dān)重、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大等特點(diǎn)，可能導(dǎo)致侵襲程度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的應(yīng)激刺激，從而更易誘發(fā)譫妄的發(fā)生。

老年患者術(shù)后意識(shí)功能障礙的發(fā)生可能是在腦退行性改變及易感基因的基礎(chǔ)上，在圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)激刺激和藥物作用下，發(fā)生中樞神經(jīng)遞質(zhì)穩(wěn)態(tài)失調(diào)和(或)神經(jīng)退行性改變，以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元損傷，其發(fā)病機(jī)制是多種因素綜合作用的結(jié)果［6，7］。腦退行性改變對(duì)老年人神經(jīng)功能有不利影響，老年患者更易出現(xiàn)麻醉手術(shù)后意識(shí)功能障礙，包括麻醉蘇醒期譫妄、術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙。文獻(xiàn)報(bào)道，65歲以上的老年患者在實(shí)施手術(shù)麻醉后，約1/7的患者可出現(xiàn)麻醉蘇醒期譫妄和術(shù)后譫妄［8］。全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以阻滯手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)和交感神經(jīng)，阻斷該區(qū)域內(nèi)傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，從而穩(wěn)定內(nèi)分泌系統(tǒng)，顯著抑制多種應(yīng)激性激素的增高，阻滯疼痛傳導(dǎo)，同時(shí)明顯減少全麻藥用量，有利于患者術(shù)后迅速蘇醒，從而降低老年患者腫瘤切除術(shù)后麻醉蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的發(fā)生率。本研究顯示，麻醉蘇醒期譫妄患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率顯著高于麻醉蘇醒期無(wú)譫妄者，因此對(duì)麻醉蘇醒期譫妄患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，采取相應(yīng)措施預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

值得注意的是，由于研究方法的不同、患者選擇和診斷評(píng)估量表的差異，相關(guān)的流行病學(xué)研究結(jié)果差異很大［9］。本研究中，麻醉蘇醒期譫妄的發(fā)生率為19.1%，與國(guó)外資料相似，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為10.1%，低于國(guó)外報(bào)道［10］。與國(guó)外相比，我國(guó)在老年人口構(gòu)成、疾病分布、醫(yī)療衛(wèi)生體制與麻醉手術(shù)管理等方面都存在差異，因此針對(duì)我國(guó)老年手術(shù)患者進(jìn)行大規(guī)模的蘇醒期譫妄及術(shù)后譫妄的研究很有必要。

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(收稿日期:2014-02-25)

文章編號(hào):1002-266X(2015) 18-0079-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.030