譚順祥

（重慶市開縣公路局職工醫(yī)院，重慶 開縣 405400）

臨證心得

中西醫(yī)內(nèi)外合治熱痹體會

譚順祥

（重慶市開縣公路局職工醫(yī)院，重慶 開縣 405400）

熱痹是由于正氣不足感受風(fēng)寒濕熱之邪所致，其起病急驟，關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數(shù)。二妙散合雞鳴散加減聯(lián)合西藥內(nèi)服，我們用外用中藥水煎浸泡患處等綜合治療，療效顯著。

1 病機特點

《金匱翼·熱痹》說 “熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先受蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痛痹，熻然而悶也”。張景岳在《景岳全書·腳氣篇》提出腳氣致病的內(nèi)因，“內(nèi)由平素肥甘過度，酒醴無節(jié)，或多食乳酪，濕熱等物。因濕壅下焦……郁而化熱，停留肌膚”。筆者認(rèn)為熱痹多由濕熱痰濁瘀阻，留滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血不暢所致，非一般風(fēng)邪所為，濕熱痰濁瘀血流注并非外來，實是內(nèi)生，本病多發(fā)生中老年且多為“高脂過分，酒食越度”之人，其臟器漸衰，若嗜膏粱厚味，久之損害臟腑功能，尤以損害脾升清、腎降濁功能。脾失健運，升清降濁就無權(quán)，腎乏氣化，分清必濁就失司，濁毒內(nèi)生，濕凝為痰，痰瘀留滯關(guān)節(jié)，復(fù)感外邪誘發(fā)。病機特點為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，本虛為脾腎升清降濁失常，標(biāo)實為濕熱痰濁瘀阻關(guān)節(jié)。

2 分期治療

急性期：多表現(xiàn)為午夜因劇痛而驚醒，一般是第1跖趾關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，拒按，行走困難，不畏風(fēng)，或發(fā)熱納可，口渴，小便渾濁、大便偏干，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱痰濁之邪痹阻關(guān)節(jié)，以標(biāo)急為主。治當(dāng)清熱利濕，化瘀泄?jié)?，通絡(luò)止痛治其標(biāo)。方用二妙散合雞鳴散加減。藥用黃柏20g，蒼術(shù)30g，薏苡仁30g，木瓜20g，川牛膝15g，檳榔20g，防己15g、威靈仙15g、川芎15g，吳茱萸3g，桔梗15g、陳皮15g，金錢草30g、銀花藤30g，甘草6g。每日1劑，飯前服。強的松20mg每日早晨空腹服1次；多酶片9片每日3次，撲炎痛6片、日3次，維生素B160mg、日3次，飯后服。方中蒼術(shù)、薏苡仁、吳茱萸、甘草健脾除濕；川牛膝、木瓜、威靈仙、川芎、防己活血通絡(luò)，祛風(fēng)止痛；

陳皮隨桔梗升清，隨檳榔降濁；黃柏、檳榔、銀花藤、金錢草清熱降濁。該方聯(lián)合西藥改善關(guān)節(jié)局部癥狀明顯，并具有一定的降濁除濕消腫止痛作用。治療以急則治其標(biāo)，急性期治療合理與否，對發(fā)展和預(yù)后起決定作用。

緩解期：熱痹急性期經(jīng)中西醫(yī)內(nèi)外合治，局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛消退，關(guān)節(jié)活動正常，舌暗淡邊有齒痕，脈濡滑或沉緩。證屬邪熱以退，但是痰瘀和濕邪粘滯不能驟祛。形成痰瘀濕交阻，脾腎兩虛之證。治宜健脾腎，化瘀降濁，祛濕通絡(luò)，治其本。方用黃芪、白術(shù)、熟地黃、丹參、紅花、威靈仙、蒼術(shù)、防己、桑枝、茯苓、陳皮各15g，薏苡仁、牛膝各20g、甘草6g。方中黃芪、熟地黃、白術(shù)、薏苡仁、牛膝健脾益肝腎，丹參、紅花、茯苓、法半夏、陳皮祛痰除濕化瘀，威靈仙、防己、桑枝、蒼術(shù)除濕通絡(luò)。此期如果不治療可使病情反復(fù)發(fā)作，日久形成關(guān)節(jié)損傷，甚至腎功能受損。

3 中藥外治

熱痹急性期局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛常見，痛劇不能行走，內(nèi)外并治有利癥狀消除，病情改善。藥用川芎、川牛膝、乳香、沒藥各20g，芒硝50g，威靈仙、延胡索、地骨皮、丹皮、獨活、黃柏、赤芍各30g。水煎取汁，適溫浸泡患處，每日早、中、晚各浸泡30min。具有除濕，涼血化瘀，通絡(luò)止痛，清熱消腫之功。在緩解期局部一般都會有瘀斑，上方中加紅花50g、桃仁50g、地龍30g，以增強活血通絡(luò)、祛瘀化斑之效。在浸泡時如有皮膚瘙癢、皮疹等，停泡即可消失。

4 注意事項

在治療熱痹時應(yīng)注意以下兩點：①強的松服用1周左右局部癥狀消除，要逐步減量，第1周減5mg，第2周減5mg，第3周減5mg，第4周隔日服5mg至半月停服。在服該藥時出現(xiàn)腎陰陽兩虛之證，應(yīng)補腎陰腎陽。②飲食調(diào)理極為重要，應(yīng)限制膏粱厚味，忌酒、咖啡、動物內(nèi)臟及豆制品等酸性食物。平時飲食宜清淡，多飲白開水，以增強降濁排毒的作用。

5 病案舉隅

患者，女，60歲，于2014年4月3號晚飲自制的藥酒后，次日凌晨3點鐘左右突發(fā)左踝關(guān)節(jié)及腳背紅腫熱痛，不能著地，發(fā)熱等，經(jīng)服西藥和輸液（藥名不詳）治療3個月無效。2014年7月初來我院就診，查體示患者血壓正常，體溫38.3℃，局部左腳足背及左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，局部皮溫高，足不能著地，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為邪熱壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通。予方劑二妙散合雞鳴散加減。黃柏、蒼術(shù)、生薏苡仁、木瓜、檳榔、陳皮各20g，川牛膝、防己、川芎各15g，吳茱萸3g、金錢草、銀花藤各30g，甘草6g。強的松20mg每日早晨空腹服1次；多酶片9片日3次，撲炎痛6片日3次，維生素B160mg日3次，飯后服。同時外治用自擬方煎藥浸泡。治療3d后紅腫明顯好轉(zhuǎn)，熱退，繼服上藥1周后，局部紅腫、熱痛基本消退。2014年7月29日二診，中藥方改為健脾益腎降濁，化瘀通絡(luò)，除濕固本。治療2個月，囑患者，飲食宜清淡，忌酒、海鮮、豆制品等，隨訪1年半未復(fù)發(fā)。

R249.7

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1004-2814（2015）07-0680-02

2015-03-20