申 沛，林耀蕙，郭偉平，朱芳芳，王 軍，劉勇戰(zhàn)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和相關(guān)腹腔鏡電設(shè)備的更新，其在婦科疾病中的應(yīng)用范圍日益廣泛，目前，婦科惡性腫瘤的治療均可在腹腔鏡下完成。但是，隨著手術(shù)難度的增加及手術(shù)時間的延長，腹腔鏡惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓性疾?。ㄉ铎o脈血栓形成和肺栓塞）這一并發(fā)癥日益增多，已經(jīng)引起了婦科內(nèi)鏡醫(yī)師們的廣泛關(guān)注。由于深靜脈血栓癥狀不典型，是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因，而血栓栓塞的致殘率及致死率均較高［1］，治療效果不理想，因此，對血栓栓塞性疾病的預(yù)防尤為重要。然而，我國目前關(guān)于婦科腹腔鏡惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓性疾病預(yù)防的報道較少?；诖?，本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，探討使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）聯(lián)合香丹注射液在婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后早期應(yīng)用預(yù)防靜脈血栓性疾病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2013年1月間在筆者所在醫(yī)院因婦科惡性腫瘤接受腹腔鏡擇期手術(shù)的患者106例，所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者術(shù)中、術(shù)后均不采用止血藥物。106例患者年齡為32～78歲，隨機分為2組，即試驗組（53例，給予LMWH及香丹注射液預(yù)防血栓）和對照組（53例，未采取預(yù)防措施）。2組患者年齡、體重指數(shù)比較：試驗組分別為（54±6）歲、（23±5）kg／m2，對照組分別為（53±8）歲、（24±2）kg／m2，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者手術(shù)時間比較：試驗組（210±43）min，對照組（216±48）min，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 低分子肝素聯(lián)合香丹注射液 采用兆科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的低分子肝素鈣，商品名為立邁青，于手術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素鈣，每天2500 U，皮下注射，同時給予香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖中靜脈滴注，連用7 d。

1.2.2 低分子肝素預(yù)防性治療禁忌證 ①內(nèi)科疾病并需要長期抗凝治療；②抗凝治療禁忌證，如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5，全身出血傾向，3個月內(nèi)消化性潰瘍出血或缺血性腦卒中；③腎功能不全（肌酐清除率＜30 ml／min）；④患者不能進行下肢彩色多普勒超聲檢查；⑤血小板＜100×109／L；⑥術(shù)中出血＞400 ml者［2］。

1.2.3 肢體血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 圍手術(shù)期肢體靜脈血栓的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合D二聚體水平檢測及彩色多普勒超聲檢查，臨床表現(xiàn)包括肢體疼痛、腫脹和活動受限等。于手術(shù)前及術(shù)后第3天及第5天進行雙下肢靜脈超聲檢查［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗，方差分析，卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹患者。試驗組和對照組患者的手術(shù)時間分別為（210±43）min和（216±48）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無肺栓塞發(fā)生，試驗組1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，而對照組20例發(fā)生下肢深靜脈血栓。試驗組和對照組患者術(shù)后靜脈血栓性疾病的發(fā)生率分別為1.9%（1／53） 和33.9%（20／53），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在21例靜脈血栓性疾病患者中，有11例出現(xiàn)下肢腫脹，5例出現(xiàn)下肢疼痛，而其他5例無明顯臨床表現(xiàn)，主要為下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，其中13例發(fā)生于左下肢，6例發(fā)生于右下肢，2例發(fā)生于雙下肢。此外，術(shù)后發(fā)生的靜脈血栓性疾病的最早時間是術(shù)后第2天，多發(fā)生于術(shù)后3～5 d。試驗組和對照組患者術(shù)后出血發(fā)生率分別為3.8%（3／53）和1.9%（1／53），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組2例為腹腔內(nèi)出血，主要從腹腔引流管觀察看出，經(jīng)過停用低分子肝素鈣，給予止血藥物治療后痊愈。1例是臍部切口滲血，經(jīng)對癥治療后治愈。而對照組1例系臍部切口滲血。

3 討 論

靜脈血栓性疾病 （venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞，是外科手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。國外報道其發(fā)生率高達30%～50%，而在婦科惡性腫瘤或其他婦科疾病手術(shù)后的發(fā)生率為7%～45%［4］。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科的廣泛開展，其與VIE的關(guān)系受到關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)由于氣腹的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，同時采取反向的Trendelenburg體位，這些因素均增加了術(shù)后發(fā)生VTE的幾率。婦科惡性腫瘤患者抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白S缺乏，纖溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗體使血液處于高凝狀態(tài)［5］。國內(nèi)劉玉珍等［6］報道婦科惡性腫瘤術(shù)后VIE的發(fā)生率為38.6%。本研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)生率為33.9%。因此，必須重視婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后VTE的預(yù)防。

LMWH具有更強的抗凝血因子Xa活性，且骨質(zhì)疏松、血小板減少癥等并發(fā)癥更少，無須實驗室檢測，因而被廣泛接受［7］。香丹注射液主要成分是丹參和降香，有擴張血管、增加血流量的作用。以上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以降低靜脈血栓性疾病的發(fā)生。國外文獻報道，腹部外科手術(shù)應(yīng)用LMWH可減少80%術(shù)后DVT的發(fā)生［8］，進行肝素預(yù)防治療的患者肺栓塞的發(fā)生率為0.09%，明顯低于未進行肝素治療的患者（0.27%），而術(shù)后繼發(fā)出血方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［9］。 國內(nèi)楊柏柳等［10］采用前瞻性研究方法，對48例有高危因素的婦科手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)用LMWH進行預(yù)防治療，結(jié)果顯示：術(shù)后應(yīng)用LMWH可明顯降低DVT的發(fā)生，且無明顯不良反應(yīng)。本研究對婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用LMWH聯(lián)合香丹注射液進行預(yù)防治療，術(shù)后VTE的發(fā)生率明顯下降（33.9%與1.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明預(yù)防性應(yīng)用LMWH及香丹注射液效果顯著。此外，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素及香丹注射液并沒有增加術(shù)后出血的風(fēng)險。在本研究中，手術(shù)后12 h皮下注射LMWH，2500 U／d，并給予香丹注射液20 ml靜脈滴注，試驗組與對照組患者術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后早期應(yīng)用LMWH及香丹注射液安全可靠。

綜上所述，婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后早期應(yīng)用預(yù)防劑量LMWH聯(lián)合香丹注射液可明顯減少術(shù)后DVT的發(fā)生，且不會增加術(shù)后出血等并發(fā)癥，安全，有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］White RH.The epidemiology of venous thromboembolism［J］.Circulation，2003，107（23S1）：4－8.

［2］紀(jì)烈辰，俞 林.直腸癌術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓性疾病的價值［J］.中華消化外科雜志，2013，12（6）：428－430.

［3］艾宇航.圍手術(shù)期病人下肢深靜脈血栓的預(yù)防及治療對策［J］.中國實用外科雜志，2012，32（11）：912－915.

［4］金 力，沈 鏗，郎景和，等.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的診治與預(yù)防［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（8）：488－493.

［5］張震宇.婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的特點與預(yù)防［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（9）：650－651.

［6］劉玉珍，張震宇，郭淑麗.婦科開腹與腹腔鏡手術(shù)后下肢靜脈血栓的形成的臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)進展，2006，15（8）：622－623.

［7］毛 萌，喬玉環(huán)，郭瑞霞.婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的病因及預(yù)防［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（12）：115－116.

［8］Clarke－Pearson DL，Syrian IS，Dodge R，et al.A randomized trial of low－dose heparin and intermittent pneumatic calf compression for the prevention of deep venous thrombosis after gynecologic oncology surgery［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，168（4）：1146－1153.

［9］Kerkez MD，Culafic DM，Mijac DD，et al.A study of pulmonary embolism after abdominal surgery in patients undergoing prophylaxis［J］.World J Gastroenterol，2009，15（3）：344－348.

［10］楊柏柳，張震宇，郭淑麗.有高危因素的婦科手術(shù)患者預(yù)防性血栓治療的臨床意義［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（8）：570－573.