申 沛,林耀蕙,郭偉平,朱芳芳,王 軍,劉勇戰(zhàn)
隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和相關(guān)腹腔鏡電設(shè)備的更新,其在婦科疾病中的應(yīng)用范圍日益廣泛,目前,婦科惡性腫瘤的治療均可在腹腔鏡下完成。但是,隨著手術(shù)難度的增加及手術(shù)時間的延長,腹腔鏡惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓性疾病(深靜脈血栓形成和肺栓塞)這一并發(fā)癥日益增多,已經(jīng)引起了婦科內(nèi)鏡醫(yī)師們的廣泛關(guān)注。由于深靜脈血栓癥狀不典型,是導(dǎo)致肺栓塞的主要原因,而血栓栓塞的致殘率及致死率均較高[1],治療效果不理想,因此,對血栓栓塞性疾病的預(yù)防尤為重要。然而,我國目前關(guān)于婦科腹腔鏡惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓性疾病預(yù)防的報道較少。基于此,本研究采用前瞻性隨機對照研究方法,探討使用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)聯(lián)合香丹注射液在婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后早期應(yīng)用預(yù)防靜脈血栓性疾病的臨床價值。
1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2013年1月間在筆者所在醫(yī)院因婦科惡性腫瘤接受腹腔鏡擇期手術(shù)的患者106例,所有患者均采用氣管插管全身麻醉,患者術(shù)中、術(shù)后均不采用止血藥物。106例患者年齡為32~78歲,隨機分為2組,即試驗組(53例,給予LMWH及香丹注射液預(yù)防血栓)和對照組(53例,未采取預(yù)防措施)。2組患者年齡、體重指數(shù)比較:試驗組分別為(54±6)歲、(23±5)kg/m2,對照組分別為(53±8)歲、(24±2)kg/m2,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組患者手術(shù)時間比較:試驗組(210±43)min,對照組(216±48)min,差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 方法
1.2.1 低分子肝素聯(lián)合香丹注射液 采用兆科藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的低分子肝素鈣,商品名為立邁青,于手術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素鈣,每天2500 U,皮下注射,同時給予香丹注射液20 ml加入5%葡萄糖中靜脈滴注,連用7 d。
1.2.2 低分子肝素預(yù)防性治療禁忌證 ①內(nèi)科疾病并需要長期抗凝治療;②抗凝治療禁忌證,如國際標準化比值≥1.5,全身出血傾向,3個月內(nèi)消化性潰瘍出血或缺血性腦卒中;③腎功能不全(肌酐清除率<30 ml/min);④患者不能進行下肢彩色多普勒超聲檢查;⑤血小板<100×109/L;⑥術(shù)中出血>400 ml者[2]。
1.2.3 肢體血栓的診斷標準 圍手術(shù)期肢體靜脈血栓的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合D二聚體水平檢測及彩色多普勒超聲檢查,臨床表現(xiàn)包括肢體疼痛、腫脹和活動受限等。于手術(shù)前及術(shù)后第3天及第5天進行雙下肢靜脈超聲檢查[3]。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以±s表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料采用t檢驗,方差分析,卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹患者。試驗組和對照組患者的手術(shù)時間分別為(210±43)min和(216±48)min,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無肺栓塞發(fā)生,試驗組1例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓,而對照組20例發(fā)生下肢深靜脈血栓。試驗組和對照組患者術(shù)后靜脈血栓性疾病的發(fā)生率分別為1.9%(1/53) 和33.9%(20/53),兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在21例靜脈血栓性疾病患者中,有11例出現(xiàn)下肢腫脹,5例出現(xiàn)下肢疼痛,而其他5例無明顯臨床表現(xiàn),主要為下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn),其中13例發(fā)生于左下肢,6例發(fā)生于右下肢,2例發(fā)生于雙下肢。此外,術(shù)后發(fā)生的靜脈血栓性疾病的最早時間是術(shù)后第2天,多發(fā)生于術(shù)后3~5 d。試驗組和對照組患者術(shù)后出血發(fā)生率分別為3.8%(3/53)和1.9%(1/53),兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。試驗組2例為腹腔內(nèi)出血,主要從腹腔引流管觀察看出,經(jīng)過停用低分子肝素鈣,給予止血藥物治療后痊愈。1例是臍部切口滲血,經(jīng)對癥治療后治愈。而對照組1例系臍部切口滲血。
靜脈血栓性疾病 (venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞,是外科手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。國外報道其發(fā)生率高達30%~50%,而在婦科惡性腫瘤或其他婦科疾病手術(shù)后的發(fā)生率為7%~45%[4]。近年來,隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科的廣泛開展,其與VIE的關(guān)系受到關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)由于氣腹的壓迫作用,使下肢靜脈回流受阻,同時采取反向的Trendelenburg體位,這些因素均增加了術(shù)后發(fā)生VTE的幾率。婦科惡性腫瘤患者抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白S缺乏,纖溶系統(tǒng)紊亂,出現(xiàn)抗心磷脂抗體、狼瘡抗體使血液處于高凝狀態(tài)[5]。國內(nèi)劉玉珍等[6]報道婦科惡性腫瘤術(shù)后VIE的發(fā)生率為38.6%。本研究結(jié)果顯示,婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后VTE發(fā)生率為33.9%。因此,必須重視婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后VTE的預(yù)防。
LMWH具有更強的抗凝血因子Xa活性,且骨質(zhì)疏松、血小板減少癥等并發(fā)癥更少,無須實驗室檢測,因而被廣泛接受[7]。香丹注射液主要成分是丹參和降香,有擴張血管、增加血流量的作用。以上兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用,可以降低靜脈血栓性疾病的發(fā)生。國外文獻報道,腹部外科手術(shù)應(yīng)用LMWH可減少80%術(shù)后DVT的發(fā)生[8],進行肝素預(yù)防治療的患者肺栓塞的發(fā)生率為0.09%,明顯低于未進行肝素治療的患者(0.27%),而術(shù)后繼發(fā)出血方面,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。 國內(nèi)楊柏柳等[10]采用前瞻性研究方法,對48例有高危因素的婦科手術(shù)患者,術(shù)后應(yīng)用LMWH進行預(yù)防治療,結(jié)果顯示:術(shù)后應(yīng)用LMWH可明顯降低DVT的發(fā)生,且無明顯不良反應(yīng)。本研究對婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用LMWH聯(lián)合香丹注射液進行預(yù)防治療,術(shù)后VTE的發(fā)生率明顯下降(33.9%與1.9%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明預(yù)防性應(yīng)用LMWH及香丹注射液效果顯著。此外,術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素及香丹注射液并沒有增加術(shù)后出血的風(fēng)險。在本研究中,手術(shù)后12 h皮下注射LMWH,2500 U/d,并給予香丹注射液20 ml靜脈滴注,試驗組與對照組患者術(shù)后出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示術(shù)后早期應(yīng)用LMWH及香丹注射液安全可靠。
綜上所述,婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后早期應(yīng)用預(yù)防劑量LMWH聯(lián)合香丹注射液可明顯減少術(shù)后DVT的發(fā)生,且不會增加術(shù)后出血等并發(fā)癥,安全,有效,值得臨床推廣應(yīng)用。
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