何國(guó)軍，李　術(shù)，黃興樺，胡建華，譚小飛（重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院，重慶　云陽(yáng)　404500）

PFNA結(jié)合中藥治療老年股骨粗隆間骨折120例

何國(guó)軍，李術(shù)，黃興樺，胡建華，譚小飛
（重慶市云陽(yáng)縣中醫(yī)院，重慶云陽(yáng)404500）

［摘要］目的：觀察PFNA結(jié)合中藥治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：120例用PFNA固定，并配合早期中藥治療。結(jié)果：隨訪9～12個(gè)月，骨折全部愈合，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂，無(wú)髖內(nèi)翻畸形。無(wú)癥狀性下肢深靜脈血栓及肺栓塞患者。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)74例，良39例，中4例，差3例。結(jié)論： PFNA結(jié)合中藥治療老年股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、耐受高、固定牢、愈合快的優(yōu)點(diǎn)。

［關(guān)鍵詞］股骨粗隆間骨折；PFNA；中藥

隨著社會(huì)人口平均壽命增加，重度骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯增高，作為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，股骨粗隆間骨折患者逐年增多。為提高生活質(zhì)量，降低死亡率，無(wú)明顯手術(shù)禁忌的老年患者應(yīng)積極手術(shù)治療已成共識(shí)［1］。2010年1月至2013年12月，我們用PFNA結(jié)合中藥治療老年股骨粗隆間骨折120例療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

120例中，男56例，女64例；年齡60～96歲，平均76歲；左側(cè)58例，右側(cè)62例；致傷原因均為低能量損傷，無(wú)合并傷。根據(jù)Evans分型［2］，Ⅰ型15例，Ⅱ50例，Ⅲ型40例，Ⅳ10例，Ⅴ型5例；合并高血壓病37例，糖尿病12例，冠心病26例，慢性阻塞性肺氣腫肺疾病15例，老年癡呆2例，合并2種或2種以上疾病23例。

2　治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

入院后行全身系統(tǒng)體格檢查及理化檢查，患肢予皮套牽引維持肢體力線。合并內(nèi)科疾病行相應(yīng)治療，穩(wěn)定血壓、血糖，改善心肺功能及缺氧狀態(tài)，糾正致可耐受麻醉及手術(shù)狀態(tài)。

2.2手術(shù)過(guò)程

用PFNA內(nèi)固定。根據(jù)情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在“C”臂透視下給予牽引床牽引復(fù)位，將患肢置于內(nèi)旋內(nèi)收位，透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意后保持牽引固定，若骨折閉合復(fù)位困難，可于骨折斷端做小切口輔助復(fù)位。于股骨大粗隆頂點(diǎn)近端做長(zhǎng)約4cm縱形切口，切開(kāi)筋膜，鈍性分離肌肉，充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏后為進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)髓并插入導(dǎo)針，“C”臂透視證實(shí)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，做近端擴(kuò)髓，并沿導(dǎo)針插入直徑合適PFNA主釘。在“C”臂透視下確定主釘深度，并置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，使螺紋導(dǎo)針正位片在股骨頸中下1/3，軸位片在股骨頭頸的中心，深度為距股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm，測(cè)深、開(kāi)口、打入螺旋刀片并鎖定，最后主釘遠(yuǎn)端鎖定，近端擰入螺帽，再次透視確定骨折位線及PFNA位置無(wú)誤后，沖洗、置引流并逐層縫合。

2.3術(shù)后治療

常規(guī)使用抗生素1天，術(shù)后12h皮下注射低分子肝素鈣致術(shù)后10天。術(shù)后第2天開(kāi)始用桃紅四物湯加減。藥用熟地15g，當(dāng)歸15g，白芍10g，川芎8g，桃仁9g，紅花6g，丹參10g，牛膝10g，蒼術(shù)10g。日1劑，溫水煎，取藥液400mL，分2次服用。

3　療效標(biāo)準(zhǔn)

Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：骨折愈合好，患肢無(wú)短縮，髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感，活動(dòng)正常。良：骨折愈合好，患肢輕微短縮，髖關(guān)節(jié)輕微疼痛感，活動(dòng)正常。中：骨折愈合一般，患肢明顯短縮，髖關(guān)節(jié)中度疼痛感，活動(dòng)受影響。差：骨折愈合差，內(nèi)固定失敗，活動(dòng)嚴(yán)重受影響。

4　治療結(jié)果

優(yōu)74例，良39例，中4例，差3例，優(yōu)良率94.2%，總有效率97.5%。

5　討　論

老年患者常合并不同程度的慢性疾病，各器官功能下降，若經(jīng)保守治療，需要長(zhǎng)期臥床，病殘率及死亡率高，Haleem等報(bào)道髖部骨折傷后6個(gè)月的死亡率為11%～23%，1年死亡率為22%～29%［3］。目前手術(shù)治療無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌的老年股骨粗隆間骨折已成為共識(shí)。

股骨粗隆間骨折早期主要應(yīng)用DHS和股骨近端解剖鎖定接骨板固定，髓外固定系統(tǒng)因其生物力學(xué)上的缺陷，易發(fā)生髖內(nèi)翻、螺釘切割股骨頭頸等風(fēng)險(xiǎn)。以Gamma釘及PFN為代表的髓內(nèi)固定裝置逐步取代髓外固定系統(tǒng)，雖然具有力臂較短的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些固有的缺點(diǎn)。Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差，拉力螺釘易切割股骨頭。PFN可以防止應(yīng)力作用所引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，但是需要在股骨頭頸內(nèi)置入2枚螺釘，操作時(shí)間長(zhǎng)，難度大，易發(fā)生z字效應(yīng)。PFNA是新改進(jìn)的PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同。另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。PFNA是AO組織在PFN的基礎(chǔ)開(kāi)發(fā)的改良產(chǎn)品，用1枚螺旋刀片取代了先前PFN的2枚螺釘，其獨(dú)特的梯形橫截面螺旋刀片設(shè)計(jì)不僅可以增大與松質(zhì)骨的接觸面積，而且還可以對(duì)股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨起打壓植骨作用，減少骨量丟失，增加螺旋刀片周?chē)墓敲芏?，其寬大的刀面與被擠壓的松質(zhì)骨緊密貼合，為螺旋刀片提供了更強(qiáng)成角穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻畸形，從而促進(jìn)骨折的愈合。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道PFNA在治療老年股骨粗隆間骨折中療效甚佳［4］。

PFNA主釘近端獨(dú)有設(shè)計(jì)6°外偏角，從大粗隆頂部置入，操作方便，無(wú)需剝離骨折斷端，減少骨折部位軟組織損傷，避免破壞股骨粗隆部的血供，利于骨折愈合。手術(shù)方式均采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，其中6例因閉合復(fù)位困難，于骨折斷端做小切口輔助復(fù)位。手術(shù)時(shí)間為40～70min，平均（50±5）min，術(shù)中出血量為50～150mL。復(fù)合目前醫(yī)療微創(chuàng)化的理念。

中醫(yī)認(rèn)為，老年粗隆間骨折的主要原因是老年患者大多出現(xiàn)肝腎不足，氣血虧虛，使老年人出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，在遇到外力時(shí)發(fā)生骨折［5］。主張“標(biāo)本同治”，既給予骨折局部固定，又予患者全身治療。治以祛瘀活血、養(yǎng)血行氣、強(qiáng)肝補(bǔ)腎，用桃紅四物湯加減。方中桃仁、紅花、丹參活血化瘀，川芎行氣活血，當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血、柔肝斂肝，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)。諸藥合用，共奏祛瘀活血、養(yǎng)血行氣、強(qiáng)肝補(bǔ)腎之效。藥理研究證實(shí)［6］，桃仁、紅花、丹參、川芎有改善血液循環(huán)、擴(kuò)張周?chē)堋⒎乐窝墀d攣、抗凝、抗血栓和促纖溶等作用，可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

PFNA結(jié)合早期中藥治療老年股骨粗隆間骨折可促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥，是一種創(chuàng)傷小、耐受高、固定牢、愈合快理想治療方法。

［參考文獻(xiàn)］

［1］朱愛(ài)劍，劉德謙，蔡喜傳，等.骨質(zhì)疏松并髖部骨折的治療［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19 （5）：352.

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［4］張殿英，姜保國(guó)，付中國(guó).防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的初步療效分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（2）：91-93.

［5］武紅軍，王丙田，劉馬軍，等.活血止痛外洗散配合整復(fù)手法治療股骨粗隆間骨折療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（8）：1034，1067.

［6］宋光燿.中藥藥理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［收稿日期］2015-05-18

［中圖分類(lèi)號(hào)］R683.42

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2015）10-0930-02