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腹部手術后胃癱35例臨床分析

王訓松1，王玉英2，嚴棟1

(1煙臺市北海醫(yī)院，山東煙臺265701;2濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

胃癱是指腹部手術后繼發(fā)的胃流出道非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征。既往認為，胃癱是胃部手術后并發(fā)癥之一[1，2]；而近年研究發(fā)現(xiàn)，胃癱不但發(fā)生在胃手術后，還可見于其他腹部大手術后。2009年5月～2014年5月，我院1 335例行腹部手術患者中術后有35例發(fā)生胃癱?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料：35例術后胃癱患者中，男21例，女14例；年齡平均65歲，60～81歲23例。與胃有關的腹部手術22例，其中因胃癌行胃癌根治Roux-Y吻合術21例，因腹腔黏液腺癌行腸管及胃部分切除1例；與胃無關的腹部手術13例，其中因右半結腸癌行右半結腸根治術5例，因胰腺癌行胰十二指腸切除3例，因升結腸癌伴結腸-十二指腸瘺、十二指腸梗阻行盲腸-橫結腸及胃空腸吻合術1例，因直腸癌行腹會陰聯(lián)合根治術1例，因小腸間質瘤行小腸及其系膜廣泛切除術1例，因腸梗阻行回結腸吻合術1例，因乙狀結腸癌行乙狀結腸癌根治術1例。

患者于術后4～10 d均出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，21例腹脹明顯，24例腹部壓痛不明顯、腸鳴音減弱。35例用30%泛影葡胺稀釋液行胃造影，均提示造影劑在胃內滯留，胃蠕動波消失，吻合口和十二指腸處未見造影劑通過，分別于3 h和6 h后觀察只有少量造影劑進入小腸。14例行胃鏡檢查，可見胃內有大量潴留液，分別有400～800 mL，殘胃擴張，無收縮及蠕動，胃黏膜可見充血水腫增厚；6例胃空腸吻合口水腫嚴重，但胃鏡頭可順利通過吻合口及輸出袢腸段。排除低血鉀癥、炎性腸梗阻和機械性腸梗阻后，均診斷為胃癱[3]。

35例均經(jīng)保守治療，包括營養(yǎng)支持，特別是補充白蛋白及血漿，消除胃腸黏膜水腫；補液，維持水、電解質及酸堿平衡；應用促進胃腸動力恢復的藥物，如紅霉素3～5 mg/kg，一般為300 mg加入5%葡萄糖液100 mL中，20 min內靜脈滴注完畢，2次/d；同時胃管內注入嗎叮啉10 mg，3次/d。另外，配合應用針灸、腹部按摩、理療治療；3%溫鹽水洗胃，用內鏡進行減壓、沖洗、刺激胃蠕動。本組胃腸功能恢復時間為術后12～45 d，平均22 d，16例保守治療3周以上胃功能才恢復。

討論：目前，術后胃癱的發(fā)病機制尚未完全明確[4]，可能的原因有以下幾種：①長期服用抑制胃腸道運動的藥物，或術后早期進食不當；②術中麻醉藥物的直接抑制作用；③胃大部的切除、迷走神經(jīng)的切斷導致胃的完整性受到破壞，使殘胃運動減弱，胃壁順應性下降；④吻合口或輸出袢水腫、痙攣；⑤胃切除、胃空腸吻合術后膽汁反流，造成各種胃腸道激素分泌紊亂和黏膜損傷，干擾了胃的蠕動功能；⑥術前有胃腸梗阻、營養(yǎng)不良、惡病質、低蛋白血癥的患者，術后易出現(xiàn)胃壁及吻合口水腫、變窄以及胃癱；⑦糖尿病、胰高血糖癥、應激性潰瘍患者血糖增高可致內臟植物神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，使胃張力減退，運動減弱；⑧改變胃腸生理狀態(tài)的吻合，如胃大部切除B-Ⅱ式吻合、端側或側側吻合使胃腸運動不協(xié)調，易出現(xiàn)胃癱；⑨對手術恐懼、焦慮、精神緊張者及術后有腹腔感染、膽汁反流或殘胃炎者更易出現(xiàn)胃癱。本組資料顯示，術前有胃腸梗阻、營養(yǎng)不良、惡病質、糖尿病以及行結腸癌、胰十二指腸切除術的患者，術后易發(fā)生胃癱。

術后胃癱的及早確診對治療有重要意義，可通過口服或經(jīng)胃管注入30%泛影葡胺，動態(tài)觀察胃蠕動及排空情況。胃癱患者常表現(xiàn)為胃、空腸蠕動欠佳或無蠕動，可有少量造影劑通過吻合口進入輸入袢或十二指腸，但胃內卻見大量造影劑存留。

由于胃癱的主要表現(xiàn)是術后較長時間的腹脹，且多數(shù)患者無需手術治療，因此與其他非機械性原因引起的術后腹脹的鑒別更顯重要。臨床上主要與術后急性結腸假性梗阻和術后早期炎性腸梗阻鑒別。術后急性結腸假性梗阻主要表現(xiàn)為進行性腹脹，可以見到明顯的腹部膨隆，甚至可見到結腸腸型，由于結腸擴張可進行性加重，有時會發(fā)展為結腸穿孔。最有用的檢查方法是腹部平片，可見結腸中主要是氣體，液體很少。急診結腸鏡檢查是診斷術后急性結腸假性梗阻的重要手段，同時可進行減壓治療，由于有一定的技術難度及風險，所以應由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作。腹部手術后急性結腸假性梗阻與急性胃輕癱在臨床上的區(qū)別在于，前者腹脹較后者重，后者胃液比前者多；雖然前者亦非機械性梗阻，但其結腸擴張可致腸穿孔。因此，在保守治療期間，每天行腹部X線平片檢查，必要時行結腸鏡減壓或及時手術。術后早期炎性腸梗阻是由于手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻，臨床上表現(xiàn)為有少量進食并排便，但此時功能尚未真正恢復，一旦進食，立刻出現(xiàn)腸梗阻癥狀?；颊叩母姑洺］^明顯，一般腹痛能夠忍受，雖然腸梗阻癥狀很明顯，保守治療可使病情比較穩(wěn)定，腸鳴音減弱或消失。CT檢查可見腸壁增厚，腸袢成團。術后早期炎性腸梗阻與胃輕癱的共同點是病程都比較長，大多數(shù)保守治療均有效。因術后早期炎性腸梗阻的病理生理改變有其特殊性，炎癥控制后腸梗阻即可解除，因此應積極保守治療；如盲目急于手術，會發(fā)現(xiàn)腸管水腫、粘連固定、剝離困難，強行剝離會引起腸瘺，增加不必要的術后并發(fā)癥。且術后早期炎性腸梗阻胃腸減壓量沒有胃癱多，行造影或CT檢查可以鑒別[5]。

腹部手術后胃癱的治療：①首先要嚴格禁食、禁水，立即行胃腸減壓，且胃管不要輕易拔除，最好于癥狀完全緩解，進食半流質3 d后無明顯不適再拔管，否則可能前功盡棄而再次胃腸減壓。每天用普魯卡因液或3%的高滲溫鹽水800～1 000 mL洗胃，可減輕胃壁及吻合口水腫。②補液，維持水、電解質及酸堿平衡。本組丟失胃液量每天最高達2 000 mL以上，因此要及時補充水、電解質，注意糾正代謝性酸中毒或堿中毒。③及時給予腸內或腸外營養(yǎng)支持治療，補充足夠的熱量、蛋白質、維生素和微量元素，糾正負氮平衡，提高血漿滲透壓，有利于組織水腫消失，促進胃動力恢復[6]。④應用促進胃動力的藥物，如靜滴胃復安、紅霉素[7]，肌注新斯的明或胃管保留灌注多潘立酮、西沙必利等藥物對促進胃動力、加快胃排空、減輕胃潴留均有一定的作用。⑤靜滴激素類藥物，如氫化可的松或地塞米松，也可以減輕吻合口水腫；另外，應用針灸、理療或自胃管注入中藥煎劑也可促進胃腸蠕動的恢復。⑥對患者及家屬的心理治療也很重要。應耐心向其解釋，消除緊張心情和恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同樣可以縮短康復時間。

因胃癱屬于功能性疾病而非器質性病變，經(jīng)保守治療多數(shù)患者可在3～5周內恢復。本組均經(jīng)非手術治療治愈，最短7 d恢復，最長45 d。胃癱一旦解除，胃內引流量即明顯減少，腹脹、惡心癥狀會很快緩解，則可拔除胃管，逐步恢復進食，患者會迅速康復。

參考文獻：

[1] 丁連安,崔自介,楊金鏞,等.胃切除術后胃癱8例報告[J].山東醫(yī)藥,2000,40(3):18.

[2] 秦新裕,劉鳳林.術后胃癱綜合征的發(fā)病機制和治療[J].診斷學理論和實踐,2006,5(1):13-15.

[3] 趙凱,任洪梅.胃大部切除術后功能性胃排空障礙的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥,2008,48(15)：51.

[4] 秦新裕.腹部手術后胃癱[J].中國臨床醫(yī)學,2000,7(1)：6.

[5] 董科,李波.手術后胃癱綜合征[J].腹部外科,2004,17(4):254-255.

[6] 王平,李成林,吉敏,等.老年人上腹部術后胃癱的營養(yǎng)支持治療[J].中國誤診學雜志,2011,11(2):268-270.

[7] 張春立,杜智,王毅軍.胰十二指腸切除術后胃癱治療體會[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(7):540-541.

收稿日期：(2015-08-22)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.048