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        2型糖尿病心血管事件危險(xiǎn)性評(píng)分及整體化管理的研究

        2015-04-04 07:00:22王曉梅
        山東醫(yī)藥 2015年46期
        關(guān)鍵詞:頸動(dòng)脈心血管評(píng)估

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        2型糖尿病心血管事件危險(xiǎn)性評(píng)分及整體化管理的研究

        王曉梅。

        (棗莊市立醫(yī)院,山東棗莊277000)

        近年來(lái),中青年2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率越來(lái)越高。研究發(fā)現(xiàn),缺血性心血管病(ICVD)預(yù)測(cè)模型能簡(jiǎn)單有效地預(yù)測(cè)中青年T2DM患者心血管事件的發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。整體化管理模式為中青年T2DM人群提供一套綜合治療、定期隨訪、健康教育及干預(yù)為一體的系統(tǒng)的服務(wù)方式,具有重要的臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

        1培訓(xùn)內(nèi)容

        1.1干預(yù)對(duì)象干預(yù)對(duì)象為中青年T2DM患者,年齡35~59歲,均符合1999年WHO制訂的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)不合并心腦血管疾病、腫瘤、感染、腎功能不全、其他系統(tǒng)性疾病以及有嚴(yán)重糖尿病急性代謝并發(fā)癥者。

        1.2病情評(píng)估于患者入院或 24~72 h內(nèi)評(píng)估患者病情,由專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)詢(xún)問(wèn)、評(píng)估,內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、吸煙飲酒史、健康狀況、心血管病家族史、服藥史、體力活動(dòng)情況、工作情況、遺傳病史等。

        1.3參數(shù)測(cè)定身高、體質(zhì)量、BMI、血壓、心率、心電圖、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)。血壓測(cè)定采用校正的汞柱式血壓計(jì)(標(biāo)準(zhǔn)袖帶、寬度12 cm),規(guī)定在采血前測(cè)量,測(cè)量前至少靜坐5 min,不吸煙,測(cè)2次坐位右上臂血壓,取其平均值。使用美國(guó)GE公司VIVID7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀,使用血管超寬頻探頭,選擇頻率5~10 MHz,探頭掃描受試者雙側(cè)頸動(dòng)脈測(cè)量患者頸動(dòng)脈IMT。IMT定義為腔-內(nèi)膜交界面至外膜上層之間的距離。測(cè)定左右頸總動(dòng)脈壁IMT的最厚處及距此近心1 cm 和遠(yuǎn)心1 cm,取其平均值為受檢者的IMT值。頸動(dòng)脈粥樣硬化判定:①頸動(dòng)脈正常:IMT<1.0 mm,且無(wú)斑塊;②頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚:1.0 mm≤IMT<1.3 mm,局限性血管管腔突出的IMT≥1.3 mm,突出定義為斑塊,IMT增厚和(或)斑塊形成則判定為頸動(dòng)脈粥樣硬化。

        1.4生化檢測(cè)在空腹10 h后抽取外周靜脈血5 mL,測(cè)定空腹血糖(氧化酶法)、糖化血紅蛋白(采用高壓液相法,應(yīng)用Variant Ⅱ糖化血紅蛋白分析儀,美國(guó)BIO-RAD公司)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肝功、尿酸、血肌酐、血尿酸、CRP。留取夜間10時(shí)至次日凌晨6時(shí)的尿液,采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)尿白蛋白,計(jì)算每分鐘尿白蛋白排泄率(UAER)。并評(píng)估有否脂肪肝、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)等各種危險(xiǎn)因素。

        1.5ICVD危險(xiǎn)評(píng)分依據(jù)我國(guó)“十五”攻關(guān)“冠心病和腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”課題組建立的缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估表,我們對(duì)所有研究對(duì)象干預(yù)前后進(jìn)行ICVD危險(xiǎn)評(píng)分,計(jì)算其10年ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

        各危險(xiǎn)因素的分層如下:①年齡:每5歲一個(gè)年齡組;②血壓:按照收縮壓水平分為<120 mmHg、<130 mmHg、<140 mmHg、<160 mmHg、<180 mmHg ≥180 mmHg共6組。③TC:根據(jù)“九五”攻關(guān)研究結(jié)果,TC 的適宜水平為3.64~5.20 mmol/L。因此將TC分為3層:<3.64 mmol/L,<5.20 mmol /L和≥5.20 mmol/L。④BMI:根據(jù)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組提出的我國(guó)成人超重和肥胖的標(biāo)準(zhǔn),將BMI 分為正常(BMI < 24 kg/m2)、超重(24 kg /m2≤BMI <28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)。⑤糖尿病:根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)。按基線是否患有糖尿病分為兩層。⑥吸煙:吸煙者定義為每天至少吸1支,且連續(xù)吸煙≥1 年。

        1.6干預(yù)方法根據(jù)病情及個(gè)體擬定診斷、治療和干預(yù)方案,在強(qiáng)化血糖控制,并聯(lián)合相應(yīng)的降壓、調(diào)脂治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行整體化管理。對(duì)干預(yù)人群進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)健康教育,按照是否伴有肥胖、吸煙、飲酒和高血壓、高血脂癥等情況進(jìn)行相應(yīng)的生活方式管理和干預(yù),同時(shí)對(duì)各項(xiàng)代謝指標(biāo)進(jìn)行全面管理與干預(yù),多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)盡快控制各種危險(xiǎn)因素、逐漸達(dá)靶值,從而降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。另外,根據(jù)年齡及病情特點(diǎn),定期進(jìn)行T2DM及心血管疾病保健知識(shí)講座和再教育,使患者掌握和強(qiáng)化對(duì)于高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖、微量白蛋白尿、吸煙等危險(xiǎn)因素對(duì)心血管疾病影響的認(rèn)識(shí),提高自我保健能力;組織患者之間交流,強(qiáng)化健康知識(shí),定期隨訪,盡快全面控制各危險(xiǎn)因素,使其逐漸達(dá)到靶值。治療后1月、6月、1年、2年隨訪,評(píng)估并記錄兩組心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)及各項(xiàng)代謝指標(biāo)的變化,觀察心血管事件發(fā)生情況。

        1.6.1健康教育由糖尿病專(zhuān)家定期為患者進(jìn)行糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、心血管疾病保健知識(shí)、糖尿病飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、合理藥物治療及自我監(jiān)測(cè)等健康教育講座,同時(shí)組織患者之間進(jìn)行交流,定期隨訪等,每月1次。

        1.6.2生活方式管理治療性的生活方式改善的主要內(nèi)容包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙、限制飲酒以及對(duì)不良情緒的矯治。①個(gè)性化的飲食療法:依據(jù)患者的身高、體質(zhì)量等參數(shù)計(jì)算個(gè)人每日攝入的總熱量,并開(kāi)出個(gè)性化的飲食處方,包括每天進(jìn)食的次數(shù)、數(shù)量等,在滿(mǎn)足總熱量需求的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)各營(yíng)養(yǎng)素間平衡、各餐熱能比例平衡等。對(duì)于超重/肥胖的患者,應(yīng)以低碳水化合物、低脂肪飲食為主,以減少總熱量攝入、改善胰島素抵抗、減低體質(zhì)量并降低血糖水平。控制飲食中碳水化合物的攝入量是降低血糖的關(guān)鍵措施,將飲食中飽和脂肪酸(如動(dòng)物脂肪)攝入量控制在總熱量的7%以下,并且盡可能減少反式脂肪酸(如起酥油、精煉植物油、反復(fù)煎炸食品等) 攝入。應(yīng)根據(jù)患者具體情況為其制定個(gè)體化的飲食方案。②個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)療法 建議T2DM 患者堅(jiān)持規(guī)律性的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(例如快步行走、太極拳、自行車(chē)運(yùn)動(dòng)等),運(yùn)動(dòng)后其心率達(dá)到最大心率的50%~70%為宜。體質(zhì)量在正常范圍者每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于30 min,每周不少于5 d。超重及肥胖者需要增加運(yùn)動(dòng)量,每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于1 h,每周不少于5 d。若無(wú)禁忌證,應(yīng)鼓勵(lì)患者每周進(jìn)行2~3次阻抗訓(xùn)練(如俯臥撐、仰臥起坐、下蹲運(yùn)動(dòng)、舉啞鈴等)。合理飲食與適量運(yùn)動(dòng)是控制體質(zhì)量的安全有效手段,T2DM 患者應(yīng)努力將BMI控制在19.0~23.9 kg/m2。③戒煙:常規(guī)詢(xún)問(wèn)患者是否吸煙,對(duì)于吸煙者應(yīng)采取健康咨詢(xún)、技術(shù)指導(dǎo)以及必要的藥物干預(yù)等綜合措施幫助其戒煙。目前市場(chǎng)供應(yīng)的戒煙藥物主要包括尼古丁替代產(chǎn)品與選擇性尼古丁乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑,科學(xué)合理的應(yīng)用這些藥物有助于提高戒煙成功率。④限酒:應(yīng)建議患者戒酒。有飲酒嗜好者酒精攝入量應(yīng)≤25 g/d(男),≤15 g/d(女)。⑤精神狀況及睡眠障礙評(píng)估:將精神狀況檢查(量表測(cè)評(píng)) 做為 T2DM 患者病情評(píng)估的常規(guī)內(nèi)容之一,對(duì)于存在焦慮/抑郁等心理疾患以及疾病相關(guān)性精神緊張者應(yīng)予以非藥物或藥物干預(yù)。重癥患者建議請(qǐng)精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治。對(duì)于有睡眠障礙的患者采取相應(yīng)改善措施。

        1.6.3代謝指標(biāo)管理根據(jù)患者病史及代謝指標(biāo)、并發(fā)癥情況,制定詳細(xì)的個(gè)性化的血糖、血壓、血脂、BMI等管理目標(biāo),選用合適的降血糖、降壓、調(diào)脂等藥物,指導(dǎo)治療,并強(qiáng)化宣教,增加患者的依從性,定期隨訪,使其逐漸達(dá)到靶值。

        1.6.4一級(jí)預(yù)防對(duì)于中度以上心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者給予服用小劑量(100 mg/d) 阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

        1.7隨訪分別于干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年評(píng)估、隨訪,及時(shí)調(diào)整防治方案,記錄終點(diǎn)事件的發(fā)生,隨訪的主要終點(diǎn)是冠心病和腦卒中發(fā)病、死亡事件以及全死因死亡,觀察替代終點(diǎn)事件(微量白蛋白尿、頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等)的變化,完善數(shù)據(jù)管理。冠心病事件包括急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡。腦卒中事件包括出血型卒中(包括蛛網(wǎng)膜下腔出血)、缺血性卒中和不能分類(lèi)的腦卒中,但不包括小卒中(即TIA)和其他原因引起的腦血管病。

        2推廣方式

        通過(guò)舉辦講座、培訓(xùn)班 、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、邀請(qǐng)項(xiàng)目接受單位的相關(guān)人員來(lái)我科進(jìn)修學(xué)習(xí)以及到項(xiàng)目接受單位進(jìn)行對(duì)口支援等多種方式對(duì)我們的項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)推廣。

        3推廣應(yīng)用范圍

        正在開(kāi)展或準(zhǔn)備開(kāi)展ICVD預(yù)測(cè)模型應(yīng)用的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及各區(qū)縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行推廣。

        4接受單位應(yīng)具備條件

        ①醫(yī)院水平:基層醫(yī)院;②人員:有內(nèi)分泌相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的主治以上的臨床醫(yī)生,及具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的檢驗(yàn)及影像醫(yī)師;③科室:內(nèi)科、彩超室、檢驗(yàn)科;④設(shè)備:生化儀(能監(jiān)測(cè)血脂、血糖、血尿酸、肝腎功、糖化血紅蛋白等),全數(shù)字彩色多普勒超聲設(shè)備等。

        ·適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣·

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