◆文 那開憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

在臨床實(shí)踐過程中，我發(fā)現(xiàn)許多高血壓患者十分注意降壓治療，而對于高血脂的干預(yù)常常不重視。我們基層的一些醫(yī)生在高血壓治療中有時(shí)也忽略對高血脂的治療。為此，在診治過程中，我常常給患者講解為什么高血壓患者要進(jìn)行調(diào)脂治療，同時(shí)還對一些基層醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高他們對調(diào)脂治療重要性的認(rèn)識。

研究表明，高血壓與高脂血癥關(guān)系十分密切，我國約有56.5%的高血壓患者伴有血脂異常，35歲以上高血壓患者伴血脂異常者多達(dá)4000萬人。高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程也是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的過程。高血壓可誘發(fā)高血脂，血壓升高尤其是血壓的波動(dòng)性、血流切應(yīng)力的改變、血管內(nèi)皮功能的改變，使動(dòng)脈僵硬度增加，順應(yīng)性下降，血管動(dòng)脈硬化形成。高血壓往往伴高脂血癥并發(fā)癥，可致糖代謝異常，血脂異常。血脂異常又可通過血管內(nèi)皮損傷，血管炎性反應(yīng)，使脂質(zhì)沉積于血管壁，從而加劇血管動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。動(dòng)脈系統(tǒng)是人體重要的血壓和血流調(diào)節(jié)系統(tǒng)，動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)及功能損害后將導(dǎo)致大小動(dòng)脈對心臟射血所產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的緩沖、調(diào)節(jié)作用受損，參與高血壓的持續(xù)過程，因此高血壓調(diào)脂治療是十分重要的。歐洲曾進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模高血壓臨床試驗(yàn)(ASCOT)，其結(jié)果有力證明了高血壓患者在積極控制血壓的基礎(chǔ)上，加用阿托伐他汀進(jìn)行調(diào)脂治療，能顯著降低心肌梗死和腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。即使是未患有冠心病的高血壓患者和用藥前基礎(chǔ)血膽固醇水平?jīng)]有明顯升高的患者，在控制血壓的同時(shí)，聯(lián)合使用常規(guī)劑量的阿托伐他汀(10mg／日)，治療3年左右，與安慰劑比，能顯著降低冠心病死亡、心肌梗死和腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)。他汀類藥物可通過調(diào)脂作用抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，抑制炎癥反應(yīng)，有益于高血壓治療。

目前臨床上常用的調(diào)脂藥分5類：一是他汀類，他汀類藥主要用于治療高膽固醇血癥。這類藥物主要包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。一般他汀類藥物彼此不聯(lián)合使用，對于合并難治性高甘油三酯的患者可以聯(lián)合使用貝特類或煙酸類調(diào)脂藥。二是貝特類，貝特類藥是治療血清甘油三酯水平增高的首選藥物。這類藥物包括非諾貝特、苯扎貝特、吉非羅齊等。三是煙酸類，此類藥物多用于治療以血清甘油三酯水平增高為主者，對高密度脂蛋白膽固醇的升高也有一定作用。這類藥物包括煙酸、煙酸肌醇酯、阿昔莫司等。四是樹脂類，樹脂類藥用于治療總膽固醇水平增高者。五是膽固醇吸收抑制劑，此類藥物用于治療單純性總膽固醇水平增高者，包括考來烯胺、考來替泊等。

以膽固醇水平升高為主的患者，應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物。他汀類藥物對低密度脂蛋白膽固醇升高者效果明顯。此類藥物在肝臟代謝，主要作用為降低血漿低密度脂蛋白膽固醇水平，此外，該類藥物還可降低總膽固醇和甘油三酯，升高高密度脂蛋白膽固醇，降低冠心病患者的發(fā)生率和死亡率。常用的他汀類藥物有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

服用他汀類調(diào)脂藥物時(shí)需注意：①由于膽固醇代謝在夜間比較活躍，他汀類藥物在晚上服用為宜；②如果使用他汀類藥物治療3～6 個(gè)月血脂仍未達(dá)標(biāo)，則須調(diào)整劑量或藥物種類，3～6 個(gè)月后再復(fù)查血脂，達(dá)標(biāo)后每6～12 個(gè)月復(fù)查1次；③服用他汀類藥物治療時(shí)，服藥3～4個(gè)月應(yīng)定期監(jiān)測肝、腎功能及心肌酶；④研究表明，他汀類藥物引起的轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限3倍的發(fā)生率為1%～2%，常呈一過性，表現(xiàn)為血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或/和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高，且呈劑量依賴性。轉(zhuǎn)氨酶升高多見于服他汀類藥物3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，并在降低其用藥劑量或停藥后恢復(fù)至用藥前肝酶水平。⑤他汀類藥物與紅霉素、環(huán)孢霉素、貝特類藥物及煙酸等藥物盡量不要聯(lián)用，否則可能增加他汀類藥物不良反應(yīng)發(fā)生。⑥服用他汀類藥物后，5%～10%的患者可能發(fā)生肌肉相關(guān)不良反應(yīng)。他汀類藥物發(fā)生肌肉相關(guān)不良反應(yīng)以辛伐他汀最高，依次為阿托伐他汀及普伐他汀，氟伐他汀最低。40%的患者肌肉相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)在服用他汀類藥物治療1個(gè)月左右，一旦發(fā)現(xiàn)他汀類藥物發(fā)生肌肉相關(guān)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥。

他汀類藥物發(fā)生肌肉相關(guān)不良反應(yīng)表現(xiàn)為：肌痛、肌炎、肌病、橫紋肌溶解。①肌痛，肌肉疼痛不伴CK升高；②肌炎，肌肉乏力，疼痛，伴CK輕度升高；③肌病，肌肉癥狀，伴CK升高于正常值5～10倍；④橫紋肌溶解癥，為最嚴(yán)重的肌病，除肌肉癥狀外，CK＞10倍，最明顯特點(diǎn)為肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭死亡。

這些情況服用他汀類藥物易發(fā)生藥物不良反應(yīng)：①高齡＞80歲，女性。②體型瘦小、虛弱。③多系統(tǒng)疾病，如慢性腎功能不全，尤為糖尿病腎病腎功能不全。④合并用多種藥物，如華法林、地高辛、波立維，其他降脂藥物等。⑤合用特殊藥物或飲食（酗酒）。⑥劑量過大。⑦圍手術(shù)期。