延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科(延安 716000)

張 磊 劉 超 李小寶 劉勇峰△ 梅樂園 劉 斌 高 峰 袁 泉

△ 通訊作者

腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除169例手術(shù)技巧探討

延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科(延安 716000)

張 磊 劉 超 李小寶 劉勇峰△梅樂園 劉 斌 高 峰 袁 泉

目的：探討腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除技巧，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。方法:回顧分析169例復(fù)雜膽囊行腹腔鏡膽囊切除(LC)的臨床資料，對(duì)萎縮膽囊、急性膽囊炎、膽囊管結(jié)石嵌頓、解剖變異等復(fù)雜情況采取手術(shù)技巧對(duì)策。結(jié)果:166例順利完成LC術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹(膽囊十二指腸內(nèi)瘺1例，Mirizzi綜合征2例，出血1例)。結(jié)論：腹腔鏡下順、逆結(jié)合剝離膽囊，使用吸、刮、推、剝分離顯露膽囊“三管一壺腹”是復(fù)雜膽囊切除手術(shù)的重要技巧。

我院從2006年1月至2014年12月 腹腔鏡切除169例復(fù)雜膽囊，其中4例及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組169例，男72例，女97例，年齡19～87歲，平均48.5歲。伴高血壓53例，糖尿病46例，冠心病31例，慢性阻塞性肺病23例；早期急診手術(shù)72例(發(fā)病72 h內(nèi))延期急診手術(shù)13例(發(fā)病72 h以上)；擇期手術(shù)84例，其中15例因一般情況差，不能耐受急診手術(shù)，先行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(PTGD),3月后擇期行LC；萎縮性膽囊27例，急性膽囊炎83例，壞疽性膽囊炎59例，其中膽囊頸或管結(jié)石嵌頓105例，膽囊動(dòng)脈變異9例，膽管變異7例，肝右后葉膽囊1例，肝左外葉膽囊2例

2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，臍上緣(肥胖患者)或下緣(上腹部手術(shù)史)穿刺10 mm 戳卡建立CO2氣腹。右上腹肋緣下，腹直肌外緣處及腋前線穿刺5 mm 戳卡。臍周有手術(shù)史的，直視下切開皮膚及皮下各層，置入戳卡，建立氣腹。使用帶電分離鉗分離與膽囊粘連的大網(wǎng)膜。分離鉗從膽囊底部開始沿膽囊壁“點(diǎn)式”凝切分離粘連，如膽囊張力高，在膽囊底部電凝鉤切開小口，吸出膽汁減壓。游離出膽囊壺腹后，電鉤向前鉤開膽囊壺腹部前、后側(cè)漿膜層，用吸引器頭使用吸、刮、推、剝分離技巧顯露出“三管”(膽囊管、膽總管、肝總管)“一壺腹”(膽囊壺腹)，膽囊壺腹或膽囊管嵌頓結(jié)石使用吸引器頭推、撥、擠手法將結(jié)石送入膽囊腔內(nèi)。對(duì)無法松動(dòng)的膽囊嵌頓結(jié)石，縱形切開膽囊壺腹或部分膽囊管，取出嵌頓結(jié)石后可靠夾閉或縫合膽囊管殘端。膽囊壁明顯增厚，層次不清，膽囊床出血較多，膽囊大部分位于肝內(nèi)時(shí)，行膽囊部分切除，電凝棒凝灼膽囊床殘留粘膜組織。經(jīng)上腹劍突下戳卡孔向腹腔內(nèi)置入乳膠手套，腹腔鏡下牽開手套開口，將膽囊及結(jié)石裝入手套內(nèi)，剪刀剪開腫大的膽囊，使膽囊呈條塊狀，用膽囊抓鉗夾碎手套內(nèi)大塊結(jié)石，方便經(jīng)小戳孔取出。分離鉗從劍突下戳卡孔入腹腔，夾住手套邊緣的前后壁隨戳卡退出腹壁外，向外牽引手套開口，卵圓鉗分次取出條狀膽囊壁及手套內(nèi)的結(jié)石，清理腹腔，經(jīng)右上腹戳孔在溫氏孔放置腹腔引流管。分離困難或術(shù)中出血不能控制者，應(yīng)及時(shí)改中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3 結(jié) 果 169例手術(shù)中有4例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為膽囊十二指腸內(nèi)瘺1例，Mirizzi綜合征2例，出血1例。出血患者，術(shù)后積極給予止血等對(duì)癥處理后，出血停止。術(shù)后膽瘺5例，經(jīng)腹腔引流及外敷中藥等對(duì)癥處理后，順利出院。

討 論

急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥，隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)癥的范圍顯著擴(kuò)大，風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[1]。老年急性膽囊炎患者經(jīng)常因嚴(yán)重合并癥需要術(shù)前糾正治療，病程常會(huì)超過3d，部分患者因未及時(shí)就診或早期拒絕手術(shù)治療，延誤了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)成為復(fù)雜膽囊切除手術(shù)病例。LC順行膽囊切除適用于膽囊張力較低，Calot三角解剖關(guān)系清楚者[2]。急性膽囊炎早期(3d內(nèi))，炎癥波及膽囊三角(Calot三角)較輕，局部水腫、粘連組織用吸引器吸、剝?nèi)菀追蛛x顯露“三管”關(guān)系，一般均可選擇LC順行膽囊切除。對(duì)于既往反復(fù)發(fā)作膽囊炎，Calot三角反復(fù)炎癥，粘連，形成纖維瘢痕組織，使Calot三角解剖關(guān)系不清楚，甚至呈現(xiàn)“冰凍三角”，或者可能存在匯入異常的膽囊管、副肝管或膽道解剖變異。Calot三角區(qū)此些情況，在解剖Calot三角可能發(fā)生出血或損傷，采取逆行膽囊切除或順、逆結(jié)合法盡量顯露清楚“三管”(膽囊管、膽總管、肝總管)“一壺腹”(膽囊壺腹)，能降低醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生幾率。對(duì)于膽囊床切除困難，出血較多，在膽囊管殘端及膽囊動(dòng)脈處理滿意后，可選擇膽囊部分切除，用吸引電凝棒清理創(chuàng)面，凝灼膽囊床殘留粘膜組織。

1 膽囊與周圍組織粘連的處理 169例病例中，膜狀粘連使用電凝鉤或分離剪帶電分離，邊分離邊使用推剝法向下推移粘連組織，緊貼膽囊壁分離，防止損傷周圍腸管及重要血管。粘連緊密的組織分離，先從粘連的周圍找到與膽囊漿膜層或漿膜下層之間的間隙，用吸引器或分離鉗輔助推剝分離，顯露膽囊及其三角區(qū)。

2 Calot三角區(qū)“管道”的顯露 采用薄層解剖分離法，用電凝鉤切開Calot三角前、后側(cè)漿膜層，用吸引器向膽囊管方向推剝，用分離鉗輕輕夾持推剝?nèi)菂^(qū)組織，避開管道“危險(xiǎn)區(qū)”電凝少量出血纖維脂肪組織，清理Calot三角堆積的脂肪組織，逐層顯露膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動(dòng)脈，分別處理膽囊動(dòng)脈與膽囊管。

3 膽囊管結(jié)石嵌頓的處理 膽囊腫大、張力較高時(shí)，先用電凝鉤在膽囊底部切開小孔進(jìn)行減壓，105例結(jié)石嵌頓病例中，均先行膽囊解壓。對(duì)于結(jié)石推擠能移動(dòng)者，使用無創(chuàng)鉗和分離鉗交替從匯入處向膽囊方向推擠結(jié)石[3]；對(duì)于結(jié)石無法移動(dòng)者，在近膽囊壺腹用電凝鉤切開膽囊壺腹前壁及部分膽囊管，從近端向遠(yuǎn)端擠出嵌頓的結(jié)石。

4 粗短膽囊管的處理 在處理粗短的膽囊管時(shí)，如遇到膽囊內(nèi)小結(jié)石，在操作的過程中，其腔內(nèi)小結(jié)石可能被擠入膽總管?？偨Y(jié)169病例，筆者經(jīng)驗(yàn)是在清除膽囊管周圍脂肪及增厚的漿膜組織后，近匯入肝總管處用無損傷鉗向膽囊側(cè)擠壓膽囊管。必要時(shí)術(shù)中膽道鏡可經(jīng)膽囊管進(jìn)行膽道檢查或取石治療。如膽囊管粗，夾閉不全，可先用絲線鏡下結(jié)扎膽囊管，沿絲線的壓跡，完整的夾閉膽囊管。

5 解剖變異的處理 我們發(fā)現(xiàn)的16例變異的病例中，均采用順、逆行切除膽囊，在未確定其組織來源前不可盲目切斷任何管道，必要時(shí)行術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道造影，仔細(xì)分辨清楚管道來源、性質(zhì)。在確定入膽囊的管道后，近膽囊處切斷。防止損傷肝動(dòng)脈、正常膽管及副肝管。

6 萎縮性膽囊、Calot三角致密粘連的處理 術(shù)中辨認(rèn)清楚 Hartmann袋與膽囊管移行部及膽囊管匯入肝總管解剖標(biāo)志，解剖Calot三角時(shí)，緊貼膽囊頸部鈍性分離Calot三角內(nèi)、外漿膜，逐漸向膽囊管縱軸方向分離[4]，先用電凝鉤切開 Hartmann袋漿膜層，利用不帶電的電鉤背側(cè)推離組織，上、下順勢(shì)滑動(dòng)尋找出解剖間隙，吸引器頭使用吸、刮、推、剝分離技巧顯露出“三管”(膽囊管、膽總管、肝總管)“一壺腹”。萎縮性膽囊炎容易與周圍組織粘連，長期炎癥刺激容易形成內(nèi)瘺。 Mirizzi綜合征除Csendes I型可以行LC外，其他類型均須中轉(zhuǎn)開[5]本組1例膽囊十二指腸內(nèi)瘺， 2例 Mirizzi綜合征均行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

7 術(shù)中出血的處理 遇到出血時(shí)，要保持冷靜，切勿盲目鉗夾或電凝，放入紗布條暫時(shí)壓迫止血，助手挑起肝臟清楚顯露手術(shù)野，用吸引器清理紗布條周圍血凝塊和出血，逐漸移開壓迫紗布，看準(zhǔn)后輕輕提起出血端血管上夾止血。動(dòng)脈血管斷端回縮深部，鉗夾止血困難時(shí)，大多數(shù)需中轉(zhuǎn)開腹止血，本組1例屬于此類。粗大的膽囊動(dòng)脈后支電凝離斷后不易止血，應(yīng)當(dāng)分離后用結(jié)扎夾處理。創(chuàng)面廣泛滲血或靜脈分支出血可用明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡R下止血困難立即中轉(zhuǎn)開腹止血。

腹腔鏡順行切除膽囊具有出血少的優(yōu)點(diǎn)，逆行切除膽囊誤傷幾率低，順、逆結(jié)合切除膽囊能互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，一切操作應(yīng)緊靠膽囊壺腹及膽囊壁，減少副損傷。筆者體會(huì)復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除原則是：順逆結(jié)合，先易后難，薄層分離，解剖三角，辨清管道，及時(shí)中轉(zhuǎn)。腹腔鏡順、逆結(jié)合剝離膽囊，使用吸引器頭吸、刮、推、剝分離顯露膽囊“三管一壺腹”是復(fù)雜膽囊切除手術(shù)的重要技巧。

[1] 張建民，王長慶，邱璽鵬，等.急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)危險(xiǎn)因素的處理[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013,42(2):249-250.

[2] 朱 斌，張展志，張能維，等.急性膽囊炎“延期”腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防[J].中華肝膽外科雜志，2011,17(10):820-822.

[3] 鄒宏雷，張都民，杜 鵑，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的復(fù)雜情況及處理對(duì)策[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(2):204-207.

[4] 魚同輝，黃峻松，黃孌江，等.腹腔鏡下復(fù)雜膽囊三角的處理[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(6):442-444.

[5] 倪 斌，魏源水，朱宏輝，等.復(fù)雜困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)116例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(8):697-699.

(收稿：2015-02-05)

膽囊切除術(shù), 腹腔鏡/方法 膽囊疾病/外科學(xué)

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.027