陳 玲，趙瑞峰

(山西醫(yī)科大學，山西太原 030001)

伴隨著我國老齡化人口的不斷上升，腫瘤的發(fā)病率和死亡率也在逐年增加，每年我國因腫瘤失去生命的患者也在逐年升高。怎樣及早發(fā)現(xiàn)、準確診斷及有效治療是一大難題。臨床醫(yī)師對于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生及轉(zhuǎn)移也越來越重視。因此早期發(fā)現(xiàn)腫瘤及準確對腫瘤進行分期是提高臨床對惡性腫瘤的診斷率、制定合理的臨床診療方案以及對預后的判斷，提高患者的生活質(zhì)量的關(guān)鍵性問題。胃癌是世界上乃至我國最常見的上消化道惡性腫瘤之一，具有極高發(fā)病率和高死亡率。目前有數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，新發(fā)的腫瘤病例中胃癌占10%，而腫瘤致死的病例中胃癌占12%。就目前的情況來說，手術(shù)是治療胃癌最直接的首選治療方式，對局部病灶進行切除以及聯(lián)合局部區(qū)域淋巴結(jié)的清掃是當前胃癌手術(shù)中最常用的術(shù)式。胃癌主要的轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，它對臨床治療及患者的預后有直接的影響。在胃癌切除術(shù)中，廣泛地對淋巴結(jié)進行清掃，不僅操作比較復雜，而且大量的切除無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可能會對身體的機能以及免疫功能造成影響，然而，如果不能夠?qū)τ胁∽兊牧馨徒Y(jié)進行有效的清掃，則對手術(shù)的治療效果以及患者的預后有很大的影響［1］。綜上來說，擁有一種準確的術(shù)前分期的影像學檢查就顯得非常重要。胃癌的傳統(tǒng)影像學檢測和評價有:超聲、CT、SPECT等，但是在胃癌的術(shù)前分期及診斷療效評價方面都還存在一些不足之處。其不足主要表現(xiàn)在傳統(tǒng)的影像學檢查不能準確的測量淋巴結(jié)的大小及相關(guān)指數(shù)。到目前為止，術(shù)前淋巴結(jié)良、惡性的診斷主要還依靠影像學檢查。有學者指出以淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、分布、淋巴結(jié)門有無改變、淋巴結(jié)有無融合、有無包膜外侵襲以及增強方式等指標作為參考標準診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和可靠性不高［2］。由此可見，檢測和準確的診斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是制約影像學檢查對胃癌診斷和分期的主要因素。

近幾年來，隨著醫(yī)學影像技術(shù)的不斷發(fā)展，開發(fā)了適用于評價全身腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)的新技術(shù)，即WBDWI(磁共振背景抑制全身彌散成像Whole-body diffusion-weighted imaging with back-ground suppression)和PET/CT(正電子發(fā)射計算機斷層掃描)。這兩種檢查方法雖說所運用的生物物理學基礎(chǔ)有所不同［3］，但卻有一個共同點:均能對人體進行一次性、大范圍的全身檢查，能對腫瘤是否轉(zhuǎn)移及手術(shù)前有無切除的可能性進行評價。本文就上述兩種檢查技術(shù)的原理及對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應用及進展進行綜述。

1 WB-DWI、PET/CT的成像原理及掃描技術(shù)

1．1 WB-DWI的成像原理及掃描技術(shù)

經(jīng)濟的發(fā)展帶動了醫(yī)學影像技術(shù)的不斷更新。2004年，日本學者Takahara等［4］探索了一種新的檢測腫瘤的技術(shù)，該報道表明，在DWI的基礎(chǔ)上，將其與EPI及短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(short time inversion recovery，STIR)脂肪抑制技術(shù)相結(jié)合，在人體平靜自由呼吸狀態(tài)下采用仰臥位的形式，對人體進行從頭頸部到股骨上端的全身大范圍掃描，主要是通過抑制肌肉、脂肪、肝臟等組織的背景信號來突出病變區(qū)域，明顯提高了惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶的檢出率，其采用的是一種比較新的脈沖序列——反轉(zhuǎn)恢復回波平面彌散序列(STIR-DWI-EPI)。由于采用了全身大范圍的掃描，并加以3D后處理重建，其成像效果和臨床意義與正電子發(fā)射成像(PET)有許多相似之處，因此也被形象的稱做 MR“類 PET”技術(shù)即又稱為 WB-DWI［5］。MRI以其良好的軟組織分辨率、多參數(shù)、多方位成像及對淋巴結(jié)顯示良好等特點被臨床醫(yī)師廣泛應用于胃癌的術(shù)前檢查。尤其是磁共振的擴散加權(quán)成像［diffusion weighted imaging，DWI］，它是利用水分子自由運動的特點來反應疾病的病理生理狀態(tài)的，DWI信號由于水分子的隨機運動而減弱，其減弱的程度與水分子的運動速度有關(guān)。對于惡性的腫瘤細胞，由于細胞增殖旺盛且排列緊密，核漿比高，細胞外間隙減少，水分子擴散受限，所以其在DWI上呈明顯的高信號［3］。由此，DWI在近年來作為一種功能學檢查用于檢測腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，日本學者將兩種技術(shù)的優(yōu)勢相結(jié)合，為影像醫(yī)學在腫瘤檢測方面做出了貢獻。有待進一步對WB-DWI進行探究。

WB-DWI技術(shù)雖然操作簡單、可重復性高、無輻射，但其對于檢查者也有一定的要求:a)在掃描期間，由于掃描范圍從頭頸到股骨上端，所以所需時間較長，需要患者能主動配合。b)體內(nèi)有金屬植入物時會對圖像質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，有金屬植入物者盡量不要行該檢查，c)由于機器孔徑較小，會使有幽閉恐懼癥者產(chǎn)生恐懼感，不能主動配合檢查，故有類似癥狀的患者應選做其他檢查。

1．2 PET/CT的成像原理及掃描技術(shù)

影像技術(shù)的不斷發(fā)展，使應用于臨床腫瘤醫(yī)學的影像技術(shù)也在不斷地提高，如正電子計算機發(fā)射斷層顯像儀(positron emission tomography PET)，它能在一定程度檢測腫瘤及全身轉(zhuǎn)移病灶，但它卻存在不能夠準確定位腫瘤的解剖位置的不足。為了彌補其所存在的不足，PET/CT隨之應用而生，并且也越來越受到臨床醫(yī)師的重視。它將反映功能代謝的PET和可以精確定位的CT相結(jié)合，從分子水平上反映人體生理或病理變化，以探測腫瘤疾病以及轉(zhuǎn)移灶的18F-FDG濃聚代謝異常，來進一步對疾病進行分析，為臨床提供有價值的信息。PET和CT兩者通過各自的優(yōu)勢進行互補，CT顯現(xiàn)的病灶可以通過PET進行定性分析，PET所顯示的異常代謝病灶通過CT來得到精準的解剖定位［6］。由此，PET/CT在目前診斷腫瘤原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶的影像檢查設(shè)備中不可忽視。由于腫瘤細胞表面的葡萄糖載體對18F-FDG的濃聚性，使腫瘤細胞代謝升高而濃聚顯像，故使18F-FDG成為PET/CT掃描最常用的示蹤劑?；颊咴诮邮躊ET/CT檢查前也有注意事項:受檢者在接受該檢查前應禁食、水6 h以上，于檢查前12 h之內(nèi)禁止做劇烈的運動?？崭寡菨舛仍谧⑸?8F-FDG前保持在正常水平范圍。為了排除胃腸道及炎性病變等生理性的攝取，需在注射藥物后1 h后開始采集圖像。目前該技術(shù)已經(jīng)廣泛應用于腫瘤的檢測以及淋巴結(jié)病變的診斷，提高了對腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶的診斷的準確性，為臨床醫(yī)師為病患制定個體化的治療方案提供科學依據(jù)，有利于惡性腫瘤療效的評估及疾病預后的評估。

2 WB-DWI和18F-FDG PET/CT在胃癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的應用

臨床上在腫瘤的診療方案中確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置、數(shù)目是非常重要的，對于患者的預后、生存質(zhì)量有一定的影響。傳統(tǒng)臨床診斷中常以淋巴結(jié)的大小來鑒別淋巴結(jié)的良惡性，而在MRI上，淋巴結(jié)在DWI上信號的高低則是一個重要的標志，可提示有無惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究表明WB-DWI在診斷檢測腫瘤的原發(fā)和或繼發(fā)病灶時有一定的意義，雖然ADC(表觀彌散系數(shù))值在原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶之間差異無統(tǒng)計學意義，但其對于良、惡性淋巴結(jié)的診斷還是很有意義的。李俊晨等［7］利用WBDWI對惡性腫瘤進行評價，得出了WB-DWI診斷的敏感度為92．1%，特異度為84．7%的結(jié)論。而也有文章指出常規(guī)的MRI檢測結(jié)合DWI診斷直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為97%，特異性為81%，陽性預測值為52%，陰性預測值為99%及準確率為84%，均高于CT(86%/80%/48%/96%/81%)［8］。對于 WB-DWI 圖像上淋巴結(jié)的顯示，胡興榮等［9］指出全身WB-DWI對淋巴結(jié)的顯示較敏感，惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在圖像上可表現(xiàn)為高信號，經(jīng)3D、MIP重組后的圖像可較清楚、直觀地顯示患者的全身轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。WB-DWI不僅僅對淋巴結(jié)的顯示效果好，對于原發(fā)病灶的顯示也有一定的價值。徐艷琦等［10］表示W(wǎng)B-DWI對胃癌的全身篩查和早期診斷具有重要意義，對胃癌的N分期亦有重要價值。PET/CT利用腫瘤細胞對18F-FDG的放射性濃聚現(xiàn)象在腫瘤診斷中所起的作用也不可忽視。朱峰等［11］認為PET/CT能準確、靈敏地檢測胃腸道腫瘤原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移以及復發(fā)。其還指出PET/CT的準確性要高于傳統(tǒng)的影像學檢查，特別是對遠處轉(zhuǎn)移灶的定位、定性診斷。18F-FDGPET/CT顯像對胃腸道惡性腫瘤的術(shù)前、術(shù)后再分期及臨床診療決策有較高的價值。邸麗娟等［12］提出18F-FDG PET/CT顯像在胃部良惡性疾病鑒別方面具有重要作用。史立強等［13］經(jīng)PET/CT術(shù)前檢查和手術(shù)探查相結(jié)合的研究得出兩者的診斷符合率為96%。還指出18F-FDG PET/CT對胃癌T分期準確率為72%，對N分期準確率為89%。但PET對胃癌局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的顯示效果不是很好，尤其對短徑直徑為5 mm左右的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往表現(xiàn)為假陰性，對N1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測率明顯低于對N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測率［14］。從大量的參考文獻看來，PET/CT顯像對腫瘤的早期診斷、淋巴結(jié)的術(shù)前分期以及制定合理的治療方案和預后有臨床價值。但其本身也存在其他方面的一些問題:如a)設(shè)備費用、檢查費用昂貴，不能普及于地方基層醫(yī)院，檢查費用不能納入醫(yī)保，超出了一般患者的經(jīng)濟承受能力，b)因為CT和PET所采集的呼吸時相不同PET掃描圖像統(tǒng)計噪聲較高，會引起融合圖像的不準確。c)由于18F-脫氧葡萄糖(FDG)不是腫瘤特異性示蹤劑，因而可能會出現(xiàn)各種假陽性及假陰性結(jié)果。對于可能出現(xiàn)的假陰性及假陽性的原因，段鈺等［15］在研究中指出PET/CT中出現(xiàn)的假陽性情況可見于生理性攝取、炎癥或潰瘍。胃內(nèi)出現(xiàn)明顯局灶性或節(jié)段性攝取則往往見于炎癥或者潰瘍，與胃壁腫瘤性攝取不易鑒別，也易誤診為腫瘤性病變，臨床醫(yī)師必須結(jié)合臨床及其他影像學檢查進行綜合評價，制定合理的診療計劃。而潘健虎等［16］明確指出了會產(chǎn)生假陰性的一些原因有可能是腫瘤發(fā)病灶還未形成或腫瘤病灶過小，也有可能是一些腫瘤如肺泡癌、肺類癌、黏液腺癌等的細胞的能量代謝來源不依賴葡萄糖代謝，或者是有些患者在行PET/CT顯像前做過放療或化療等輔助治療。

總之，基于不同成像原理的兩種影像學技術(shù)，WBDWI和PET/CT對診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都有一定的準確性。PET/CT應用雖然在一定程度上提高了對腫瘤的診斷準確性，對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性也很高，但是由于檢查費用相對昂貴，檢查過程時間相對較長，加之有電離輻射及設(shè)備資源稀少等原因，PET/CT尚不能成為普遍于臨床診斷評價腫瘤及轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查方法。因此有必要為更多患者尋求一種經(jīng)濟綠色的檢查方法。而全身WB-DWI無需提前準備，檢查費用低、無創(chuàng)傷、無電離輻射、無需注射對比劑，安全性高，檢查時間短，適合危重患者、惡性腫瘤治療后長期隨訪以及健康人群查體，具有較高的潛在臨床應用價值。

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