曹麗果

癡呆是一種獲得性認(rèn)知功能障礙綜合癥，部分患者尚伴有精神行為癥狀。我國60歲以上人群患病率為0.75%～4.69%。隨著全球人口老齡化，癡呆患病率將迅速上升。目前尚無根治或顯著緩解癡呆病情的藥物，而采取有效的護(hù)理措施，對(duì)改善患者癥狀，延緩病情進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量極為重要。本文選取我院診治的73例老年癡呆患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析分級(jí)護(hù)理模式對(duì)老年癡呆患者癡呆程度的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2014年6月在我院診治的73例老年癡呆患者，其中老年癡呆根據(jù)中國精神障礙分類與診斷中AD標(biāo)準(zhǔn)確診［1］。本組患者共76例，其中男41例，女35例;年齡63～85歲，平均年齡(69.81±9.31)歲;依據(jù)Huges等創(chuàng)立的臨床癡呆評(píng)分(clinicalde dementia rating，CDR)對(duì)患者癡呆程度進(jìn)行癡呆程度評(píng)估，其中:CDR0 0例，CDR0.5 13例，CDR1.0 23例，CDR2.0 39例，CDR3.0 1例。

1.2 分級(jí)護(hù)理措施

1.2.1 無癡呆、可疑癡呆(CDR0、CDR0.5):重視病前調(diào)護(hù)，預(yù)防或減緩癡呆的發(fā)生，積極防治導(dǎo)致癡呆的各種危險(xiǎn)因素，如血管性疾病、不良的生活方式和飲食習(xí)慣、情緒抑郁、環(huán)境污染等。鼓勵(lì)其積極參加社會(huì)活動(dòng)，培養(yǎng)興趣，從事力所能及的腦力和體力活動(dòng)，不脫離家庭及社會(huì)。

1.2.2 輕度癡呆(CDR 1.0):在前者的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)和訓(xùn)練癡呆老人的生活自理能力，督促患者自己料理生活，如買菜做飯、收拾房間、清理個(gè)人衛(wèi)生，鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，安排一定娛樂、學(xué)習(xí)時(shí)間。

1.2.3 中度、重度癡呆(CDR 2.0、CDR 3.0)

1.2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理措施:保持環(huán)境安靜、安全、舒適、整潔。Paul Raia開創(chuàng)的 HABILITATION護(hù)理新模式［1］的依據(jù)是:癡呆雖然使患者喪失很多功能，但周圍環(huán)境支持決定著患者的病情發(fā)展;癡呆患者雖然出現(xiàn)了以認(rèn)知能力為主的多種功能的損害，但患者并沒有喪失對(duì)自己情感的體驗(yàn)，患者有能力表達(dá)情緒。調(diào)整癡呆患者環(huán)境壓力，運(yùn)用心理、行為、認(rèn)知等多種干預(yù)手段，可以最大限度調(diào)動(dòng)患者的潛能，達(dá)到減緩病情發(fā)展，甚至促使某些癥狀好轉(zhuǎn)的目的。此為，尚應(yīng)定時(shí)幫助患者翻身、拍背、洗頭、擦浴、洗臉、更換病員服，對(duì)大小便失禁者，及時(shí)處理大小便，保持皮膚及會(huì)陰部清潔，床鋪干凈、整潔、干燥，要特別注重預(yù)防壓瘡發(fā)生。

1.2.3.2 飲食指導(dǎo):根據(jù)患者的具體情況制訂個(gè)體化食譜，選擇富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡可口的食品;對(duì)吞咽困難者以軟食為宜，進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位，避免或減少引起嗆咳;不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或靜脈營養(yǎng)，進(jìn)食時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，以防窒息等的發(fā)生。

1.2.3.3 用藥指導(dǎo):癡呆癥患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，用藥較復(fù)雜，漏服、誤服或服藥過量都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至危及生命。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑按幫助患者服下，對(duì)靜脈輸液者要加強(qiáng)巡視、嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)。

1.2.3.4 心理護(hù)理:對(duì)于情感異常、情緒激越的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。有學(xué)者報(bào)道癡呆患者行為激越與護(hù)理人員的情感負(fù)擔(dān)密切相關(guān)［2］。因而，護(hù)理人員應(yīng)予癡呆患者充分尊重，對(duì)患者出現(xiàn)的性格、行為變化，應(yīng)充分理解，耐心傾聽患者的訴說，盡力滿足患者的需求，使其配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3.5 康復(fù)訓(xùn)練:合并肢體功能障礙者，要重視功能訓(xùn)練，依據(jù)患者的具體情況，制訂切實(shí)有效的訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)功能恢復(fù)。①自理能力訓(xùn)練:從簡單到復(fù)雜，訓(xùn)練時(shí)語言要通俗易懂，語氣和藹，語速緩慢，每次只給一個(gè)口令，反復(fù)強(qiáng)化，使患者生活基本自理。②定向力訓(xùn)練:包括對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的判斷。向患者講述簡單的、必要的生活常識(shí)，要求患者能夠記憶。并讓患者逐漸形成對(duì)不同的人物特征、場(chǎng)所特征、時(shí)間的正確判斷。③語言、認(rèn)知能力的訓(xùn)練:多與患者交流，鼓勵(lì)其多講話，以及簡單的計(jì)算、概況、判斷訓(xùn)練，及時(shí)給予聲、光、觸覺等刺激。目前較流行的3R護(hù) 理［3］:即Reminiscence(回憶往事)、Reality(現(xiàn)實(shí)定向)和Remotivation(記憶再激發(fā))，對(duì)改善患者認(rèn)知力效果明顯，而注意力、記憶力的改善對(duì)其他功能的恢復(fù)起著積極作用，利于全面康復(fù)［4］。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癡呆評(píng)分(clinicalde dementia rating，CDR)，在癡呆的研究及臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。據(jù)此，可將癡呆分為5級(jí)。無癡呆CDR 0:無記憶力缺損或只有輕度不恒定的健忘，能完全正確的定向力，能很好解決日常問題、處理職業(yè)事務(wù)和財(cái)務(wù);判斷力良好，有能力自我照料?？梢蒀DR 0.5:輕度、持續(xù)的健忘;對(duì)事情能部分回憶，屬“良性”健忘;除時(shí)間定向有輕微困難外，能完全正確定向;在解決問題、判別事物間的異同點(diǎn)方面有輕微缺損;家庭生活、愛好和需用智力的興趣輕微受損，完全有能力自我照料。輕度癡呆CDR 1.0:中度記憶缺損;對(duì)近事遺忘突出，有礙日常活動(dòng)的記憶缺損，時(shí)間定向有中度困難;對(duì)檢查的地點(diǎn)能定向;在其他地點(diǎn)可能有地理性失定向，在解決問題、判別事物間的異同點(diǎn)方面有中度困難;社會(huì)判斷力通常保存，雖然可能還參加但已不能獨(dú)立進(jìn)行這些活動(dòng);偶爾檢查正常，家庭活動(dòng)輕度障礙，放棄難度大的家務(wù)，放棄復(fù)雜的愛好和興趣，需要督促。中度癡呆CDR 2.0:嚴(yán)重記憶缺損;能記住過去非常熟悉的事情，新材料則很快遺忘;時(shí)間定向有嚴(yán)重困難;常有地點(diǎn)失定向;在解決問題、判別事物間的異同點(diǎn)方面有嚴(yán)重?fù)p害;社會(huì)判斷力通常受損;不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動(dòng);但可被帶到室外活動(dòng);僅能作簡單家務(wù)，興趣保持的范圍和水平都非常有限;在穿著、衛(wèi)生、個(gè)人財(cái)務(wù)保管方面需要幫助。重度癡呆CDR 3.0:嚴(yán)重記憶喪失;僅存片斷的記憶;僅有人物定向，不能做出判斷，或不能解決問題;不能獨(dú)立進(jìn)行室外活動(dòng);病重得不能被帶到室外活動(dòng);喪失有意義的家庭活動(dòng);個(gè)人料理需要很多幫助，經(jīng)常二便失禁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

療程4周，本組患者癡呆程度在有針對(duì)性的分級(jí)護(hù)理措施實(shí)施前后，癡呆程度明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 入組患者護(hù)理前后癡呆程度分級(jí)比較 n=73，例(%)3 討論

癡呆患者的具體表現(xiàn)為已獲得的職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)技能減退和障礙，認(rèn)知功能下降，記憶力減退和喪失，視空間技能損害，定向力、計(jì)算力、判斷力等喪失，并相繼出現(xiàn)人格、情感和行為改變等障礙，且呈進(jìn)行性加重過程。目前尚無有效的治療方法?？茖W(xué)有效的護(hù)理干預(yù)有助于培養(yǎng)護(hù)患之間的感情，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任感、以及患者對(duì)護(hù)理措施的依從性，使得護(hù)患關(guān)系更加密切，從而實(shí)現(xiàn)有效溝通的目的。因而，護(hù)士在癡呆患者治療過程中的作用愈來愈引起各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注。根據(jù)患者的癡呆程度，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，不僅有助于幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，尚能提高患者明顯的改善患者的認(rèn)知功能及生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，對(duì)程度不同的癡呆患者，有針對(duì)性的采取分級(jí)護(hù)理模式，患者的日常生活能力及智能狀況均有明顯改善。與屠麗君等［5］的報(bào)道相符。

癡呆患者，尤其是中重度癡呆患者的護(hù)理是一個(gè)艱辛而漫長的過程，是對(duì)護(hù)理人員的耐心、臨床技能的嚴(yán)峻考驗(yàn)。嚴(yán)密觀察癡呆癥患者的認(rèn)知、情感、意志行為的變化，盡早干預(yù)，更重要的是根據(jù)患者的病情，制訂個(gè)體化護(hù)理方案。

1 馬永興，俞卓偉主編.現(xiàn)代癡呆學(xué).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008.1448-1449.

2 于榮輝，繩宇.癡呆照顧者負(fù)擔(dān)影響因素的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2006，41:934-936.

3 楊德森主編.中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與案例.第1版.長沙:湖南大學(xué)出版社，1989.511-513.

4 李華，趙艷青.老年卒中患者注意力和記憶力再訓(xùn)練的價(jià)值.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12:176-177.

5 屠麗君，麻麗萍，張燕紅.老年癡呆患者生活自理能力與認(rèn)知功能的訓(xùn)練.中華護(hù)理雜志，2011，28:845-846.