王敬銘 劉素哲 楊淑坤 彭曉燕

小兒腎積水的常見病因是泌尿系統(tǒng)先天性發(fā)育畸形，主要導(dǎo)致腎盂輸尿管連接處梗阻，腎排出尿液受阻，腎盂內(nèi)壓力增高，以致腎盂擴(kuò)張和腎實(shí)質(zhì)壓迫性萎縮。小兒腎積水是臨床常見的小兒泌尿系統(tǒng)先天性疾病，據(jù)國(guó)外調(diào)查顯示，在一萬名新生兒中，有13名就存在腎積水［1］。腎積水患兒大多長(zhǎng)期無明顯癥狀，大多數(shù)患兒家長(zhǎng)在無意間發(fā)現(xiàn)患兒腹部或腰部出現(xiàn)腫大、隆起才前去就診，而專業(yè)詳細(xì)的產(chǎn)前檢查也可發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水［2］。小兒腎積水的臨床表現(xiàn)多與梗阻部位、時(shí)間及有無感染有關(guān)，大多數(shù)患兒發(fā)病時(shí)患側(cè)腰部脹痛，出現(xiàn)包塊，合并感染時(shí)可出現(xiàn)高熱寒顫，膿血尿，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全、尿毒癥等并發(fā)癥［3］。因此，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)就醫(yī)是治療小兒腎積水的關(guān)鍵。而為提高小兒腎積水的護(hù)理質(zhì)量，減輕患兒治療時(shí)的痛苦，緩解家長(zhǎng)緊張傾向，我院對(duì)98例小兒腎積水患兒病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出一系列護(hù)理措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年2月到2013年12月在我院治療的98例腎積水患兒，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組49例，觀察組男38例，女11例;年齡2 d～12歲，平均年齡(3.5±0.4)歲;對(duì)照組男35例，女14例;年齡1 d～14歲，平均年齡(3.7±0.6)歲。所有患兒中有2例新生兒，24例1歲以下，30例1～3歲，42例3歲以上;其中右腎積水28例，左腎積水65例，雙側(cè)腎積水5例;就診原因?yàn)?2例產(chǎn)前檢查確診腎積水，39例無癥狀B超檢查發(fā)現(xiàn)，5例因出現(xiàn)血尿就診，23例因腰腹痛就診，3例因尿路感染發(fā)熱就診，2例血尿合并腰腹痛就診，4例因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積水就診。所有患兒均行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)。2組患兒年齡、性別比、患病部位、患病程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患兒家長(zhǎng)在治療前均了解全部治療及手術(shù)內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 制訂護(hù)理措施:回顧式分析選擇來我院就診的患兒病例，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，集體討論制訂更加完善的護(hù)理措施。隨機(jī)選擇上述病例中的49例作為對(duì)照組，與實(shí)施完善后護(hù)理措施的49例觀察組患兒比較，觀察兩組患兒的臨床療效與術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理:由于患兒家長(zhǎng)缺乏對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)的了解，而家長(zhǎng)通過不同渠道獲取的信息會(huì)增加其對(duì)疾病的恐懼，因此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)細(xì)致地向患兒家長(zhǎng)講解疾病相關(guān)知識(shí)，提高患兒及家長(zhǎng)的配合程度。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患兒及家長(zhǎng)的交流，獲得患兒與家長(zhǎng)的信任，樹立他們面對(duì)疾病的信心。必要時(shí)可以通過撫觸等動(dòng)作增加情感交流，促進(jìn)患兒盡早適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，消除恐懼心理。②術(shù)前檢查:入院后及時(shí)指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)檢查，進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前準(zhǔn)備靜脈腎盂造影，告知家屬檢查前禁食4～6 h，檢查前晚及清晨給予開塞露通便，遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，防止發(fā)生低血糖。③術(shù)前準(zhǔn)備:為增加患兒抵抗力及機(jī)體自身修復(fù)能力，應(yīng)給予患兒高蛋白、高熱量、高維生素飲食，術(shù)前沐浴，更換衣物，避免感冒。告知患兒家長(zhǎng)術(shù)前禁食水6 h。備好吸痰用物、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)、輸液器等。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理:①一般護(hù)理:全麻術(shù)后患兒取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道阻塞，給予患兒鼻導(dǎo)管吸氧，觀察患兒口唇顏色，防止發(fā)生缺氧。密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取有效措施并立即通知醫(yī)生。對(duì)于尚未完全清醒哭鬧不止的患兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)平行抱起患兒，動(dòng)作輕柔，安撫患兒休息，避免牽拉傷口。②疼痛護(hù)理:轉(zhuǎn)移患兒注意力，利用玩具、故事書、動(dòng)畫片等分散患兒注意力，安撫患兒，給予患兒正面引導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒要學(xué)會(huì)堅(jiān)強(qiáng)。消除患兒緊張情緒，調(diào)整舒適體位，減輕疼痛。必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥。③引流管護(hù)理:腎積水術(shù)后一般留有腎周引流管、支架管和腎造瘺管。腎周引流管與支架管多被敷料包裹，腎造瘺管則在外面。因此要密切觀察敷料是否干燥，注意傷口滲出及出血情況，如遇潮濕應(yīng)立即更換。妥善固定引流管，防止引流管牽拉，以免引起引流管脫落或患兒疼痛。及時(shí)觀察記錄引流液顏色、性狀及引流量，保持引流管暢通，避免引流管堵塞。及時(shí)更換引流袋，更換時(shí)注意無菌原則，且保持引流袋位于低位，避免逆行感染。向家屬解釋引流液性狀、顏色的原因，避免家長(zhǎng)緊張。④心理護(hù)理:術(shù)后患兒由于麻醉等因素會(huì)出現(xiàn)煩躁、躁動(dòng)等不良情緒，會(huì)加劇家長(zhǎng)緊張情緒，因此應(yīng)告知家長(zhǎng)術(shù)后患兒可能會(huì)出現(xiàn)的反應(yīng)，并指導(dǎo)家長(zhǎng)正確處理相關(guān)情況，緩解家長(zhǎng)焦慮、恐懼心理。術(shù)后患兒留置較多引流管，因此可以通過語言交流，利用兒童心理特點(diǎn)，指導(dǎo)患兒保護(hù)引流管，配合治療程序。⑤出院指導(dǎo):出院后避免劇烈活動(dòng)，如出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、尿液異常等情況時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀消失，B超檢查引起積水的病變消失，實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能恢復(fù)正常;有效:腎積水消失，B超檢查引起積水的病變明顯減少，腎功能逐漸好轉(zhuǎn);無效:臨床癥狀無變化，腎功能無改善［4］?？傆行橹斡?有效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后感染、漏尿、出血和腎撕裂的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床療效比較 觀察組中有13例患兒治愈出院，對(duì)照組為11例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而觀察組治療總有效率為95.91%，對(duì)照組為73.47%，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，2組患兒總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效比較 n=49，例

2.2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 比較2組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況，觀察組在感染、漏尿與對(duì)照組比較明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而出血、腎撕裂2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 n=49，例(%)

3 討論

腎積水的常見病因是先天性輸尿管梗阻，一般多見于男性患兒，而離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)是目前臨床治療腎積水的主要手術(shù)方式。隨著超聲技術(shù)普及及患兒家長(zhǎng)健康意識(shí)的增強(qiáng)，腎積水的診斷年齡逐漸縮短。醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的熟練，也使得小兒腎積水在嬰幼兒時(shí)期即可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后患兒會(huì)留有較多引流管，因此引流管的護(hù)理是減輕患兒術(shù)后痛苦的重要環(huán)節(jié)［5］。本研究從術(shù)前術(shù)后兩方面的護(hù)理方法出發(fā)，以常見的并發(fā)癥及影響因素為觀察內(nèi)容，討論護(hù)理方案和臨床研究效果。發(fā)熱、感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥。因此護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌原則，及時(shí)更換引流袋，在更換時(shí)要保持引流袋處于低位，防止引起逆行性感染［6］。本次研究中，觀察組患者中有6例發(fā)生感染，占12.24%;而隨機(jī)選取的49例對(duì)照組病例中，有17例繼發(fā)感染占34.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本試驗(yàn)根據(jù)兒童心理，充分激發(fā)患兒的使命感，將保護(hù)引流管的任務(wù)通過技巧性溝通教給患兒，讓患兒將保護(hù)引流管變成使命感，從而減少引流管脫落幾率。觀察組中出現(xiàn)3例漏尿，對(duì)照組出現(xiàn)9例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出血和腎撕裂多與手術(shù)過程中醫(yī)生的熟練度有關(guān)，因此2組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

本研究主要以常見并發(fā)癥及影響因素為研究對(duì)象，忽略了一些偶發(fā)因素，在臨床應(yīng)用時(shí)具有普適性，但針對(duì)特殊病例和影響因素仍需制訂相應(yīng)的護(hù)理方案。

采用綜合性術(shù)前術(shù)后護(hù)理方式不僅能消除患兒及家長(zhǎng)的焦慮、恐懼心理，提高患兒及家長(zhǎng)的配合程度，更能明顯提高術(shù)后恢復(fù)速度［7］。手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患兒家長(zhǎng)術(shù)后可能遇見的病情變化及處理對(duì)策，讓患兒家長(zhǎng)有所準(zhǔn)備，給患兒傳遞有益信息，讓患兒以最佳狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，提高手術(shù)成功率［8］。術(shù)前禁食可能引起患兒低血糖，因此禁食期間可根據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液，同時(shí)留置液路準(zhǔn)備輸注造影液及幫助完成其他檢查［9］。本次研究顯示，觀察組患兒治療總有效率為95.91%，對(duì)照組治療總有效率為73.47%，2組比較差異明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，早期診斷與盡早治療，是治療小兒腎積水的關(guān)鍵，而完善的護(hù)理措施可明顯提高小兒腎積水的治療有效率，本次實(shí)踐研究中，將提升患兒自制力作為護(hù)理目標(biāo)之一，明顯減輕了患兒住院期間痛苦，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有效的緩解了患兒及家長(zhǎng)的緊張情緒，適合在臨床推廣應(yīng)用。

1 陳彬，管勇.胎兒腎積水的產(chǎn)前超聲診斷及產(chǎn)后觀察.河北醫(yī)藥，2013，35:2478-2479.

2 張芹.綜合護(hù)理干預(yù)先天性腎積水患兒圍手術(shù)期效果觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33:1551-1552.

3 蘭士玲.小兒腎積水圍手術(shù)期24例護(hù)理體會(huì).貴州醫(yī)藥，2012，36:1047-1048.

4 魯守琳，王養(yǎng)民，李衛(wèi)平.嬰幼兒腎積水的早期診治.山西醫(yī)藥雜志，2014，15:1826-1828.

5 Alberti C.Congenital ureteropelvic junction obstruction physiopathology，decoupling of tout court pelvic dilatation obstruction semantic connection，biomarkers to predict renal damage evolution.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2012，16:213-219.

6 李各芳.嬰幼兒先天性腎積水圍術(shù)期68例護(hù)理研究.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42:2816-2817.

7 孔祥紅.離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒先天性腎積水的護(hù)理.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11:259-260.

8 張素平.腎積水圍術(shù)期護(hù)理路徑75例實(shí)施體會(huì).基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17:97-98.

9 康小蘭.42例先天性腎積水患兒的圍手術(shù)期護(hù)理.四川醫(yī)學(xué)，2012，33:1324-1326.