曹奎粉 張秀果

壓瘡是指身體局部組織長期受到壓迫，造成血液循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧和營養(yǎng)缺乏而導致的組織損傷和壞死。目前研究表明，我國壓瘡社區(qū)發(fā)病率為0.046%，醫(yī)院壓瘡的現(xiàn)患率為1.579%，醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為0.628%［1，2］。雖然壓瘡多發(fā)，但由于臨床工作中對壓瘡認識不足、部分醫(yī)護人員未進行系統(tǒng)培訓，并且在治療過程中缺乏有效的反饋監(jiān)督機制，從而使壓瘡的預防、治療、護理在臨床工作中變的棘手［3］。壓瘡作為一項衡量護理質量的重要指標，一直是護理工作的重點［4］。目前，國內對于壓瘡預防及治療的具體方法措施的探討較為深入，但缺乏護理管理者從宏觀的高度對壓瘡的發(fā)生率，特別是壓瘡的治療效果進行評述，同時也缺少客觀、直接、確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)予以支持。河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院于2011年8月制定了壓瘡轉歸評價表和修改了壓瘡報告表，完善了管理措施，更加注重對壓瘡治療效果的評價，兩表的聯(lián)合應用減少了壓瘡的發(fā)生率，提高了壓瘡治療的好轉率和治愈率，臨床應用效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年8月至2012年7月住院患者中，Braden評分為壓瘡危險患者的15 032例為觀察組，壓瘡153例，其中男81例，女72例;年齡26～75歲，平均年齡(55±12)歲;其中院內壓瘡30例，院外壓瘡123例;2010年8月至2011年7月住院患者中，Braden評分為壓瘡危險患者的13 713例為對照組，壓瘡197例，其中男102例，女95例;年齡27～76歲，平均年齡(56±11)歲;其中院內壓瘡52例，院外壓瘡145例。2組患者一般資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 制定轉歸評價表和完善壓瘡報告表:①壓瘡報告表(表1)包括6項內容:患者基本信息:科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷;壓瘡來源:院內、院外、是否申報難免、患者入院日期、發(fā)現(xiàn)日期及報告日期;壓瘡發(fā)生主要原因;壓瘡部位標記圖和描述、Braden評分數(shù)值;壓瘡組會診情況:會診意見、時間及簽名、申報難免性壓瘡的要有包括組長在內的至少2人簽字確認;護理措施落實情況:已經或擬實施的護理措施、責任護士簽名及時間;護理部處理意見、簽名及時間。②壓瘡轉歸評價表(表2)包括5項內容:患者基本信息和壓瘡來源同上;壓瘡情況:患者出院、死亡或住院期間壓瘡治愈時的情況、責任護士簽名及時間，如患者中途轉科需雙方科室責任護士交接壓瘡情況并雙簽名;壓瘡組會診意見、時間及簽名、申報難免性壓瘡的要有包括組長在內的至少2人簽字確認;護理部意見:獎懲結果、簽名及時間。

1.2.2 管理措施:①住院患者Branden評分≤12分、院內壓瘡及院外壓瘡要填寫“壓瘡報告表”，一式兩份，一份留科室，一份經壓瘡組會診確認嚴重度后上交護理部。②院內壓瘡6 h、院外壓瘡24 h內電話上報，壓瘡組2 d內會診并簽字后，科室再遞交書面報表。③對于壓瘡高?；颊?，使用Branden量化評分表評估嚴重度，首次評估2 h內完成;此后按照危險程度進行動態(tài)評估，Braden計分≤12分和ICU患者每日復評1次，Braden計分13～16分每3天復評1次，手術、病情變化時隨時復評;Braden計分≤9分為極高度危險(極高危);Braden計分≤12分為高度危險(高危)、13～14分為中度危險(中危)、15～16分為低度危險(低危)，根據(jù)不同程度給予規(guī)范護理。④評分為高危和極高危患者，需由包括壓瘡組組長在內的至少2人根據(jù)病情，認定是否為難免性壓瘡，并在“壓瘡報告表”上簽字;如為難免性壓瘡，護理部不予處罰，但要科室采取措施要得當，否則按非難免性壓瘡給予處理。⑤對于院內發(fā)生的非難免性壓瘡:如護理部或科護士長檢查中發(fā)現(xiàn)的Ⅰ期加強預防，Ⅱ期、Ⅲ期以上分別給予額度不等的處罰;科室主動上報的處罰減半。⑥院外壓瘡如在住院期間因護理措施不當而加重的，給予不同形式的處罰。⑦如患者中途轉科，轉歸評價表隨患者轉入相應科室，由原科室在“患者病情轉歸欄”填寫壓瘡情況，并經雙方責任護士當面確認并雙簽名;患者出院前或住院期間壓瘡愈合后，由患者當時所在科室負責填寫“壓瘡轉歸評價表”，一式兩份，一份轉交初次上報科室，一份經壓瘡組確認治療效果后，上交護理部。⑧患者出院前，如院內壓瘡愈合扣罰減半;院外壓瘡愈合，每例獎勵200元。⑨壓瘡組每月對上報情況進行檢查，因各種原因沒有上交“壓瘡報告表”或“壓瘡轉歸評價表”的，而患者已經出院或延誤治療的，或一經發(fā)現(xiàn)按隱瞞不報處理。⑩壓瘡報告表和轉歸評價表壓瘡組人員會診簽字方可有效，護理部根據(jù)評定情況，每月在護士長例會上通報，并按規(guī)定給予獎罰。

1.2.3 壓瘡的評估及治療效果評價標準:①院內壓瘡評定標準［5］:入院時評估皮膚完整，至出院前出現(xiàn)的壓瘡。②壓瘡嚴重度評價:已發(fā)生的壓瘡按照美國壓瘡專家組2007年更新的定義和分期［6］進行嚴重度評價。③壓瘡嚴重程度減輕至更低的下一個分期評定為好轉;痂皮脫落，皮膚完整評定為愈合。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者院內、外壓瘡發(fā)生率、治愈率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組壓瘡發(fā)生率、好轉率及治愈率情況 例(%)

3 討論

3.1 壓瘡報告表及轉歸評價表聯(lián)合應用及其管理措施的必要性 壓瘡護理小組對2010年8月至2011年7月的全院會診及報表情況進行總結，發(fā)現(xiàn)存在如下問題:(1)因預防或治療壓瘡的措施落實不到位，導致院內壓瘡數(shù)量有增加的趨勢。(2)對于壓瘡的危險患者，在轉科和手術后交接等高危環(huán)節(jié)，缺乏動態(tài)評估，導致因責任不明確而遲報。(3)對難免性壓瘡缺乏預見性評估，沒有嚴格的認定程序，導致推諉責任或壓瘡嚴重度加深。(4)壓瘡治愈或好轉時缺乏適時的評價和獎懲，影響了護士的積極性和成就感，導致治療時間延長。壓瘡護理實踐指南對重癥患者Ⅱ～Ⅳ期壓瘡的發(fā)生有明顯的降低作用［7］，但臨床工作中需要各級醫(yī)院根據(jù)具體情況，制定相應的管理規(guī)范才能保證其有效性。因此，進一步完善壓瘡管理制度，修改報告表格，使壓瘡的上報、會診、嚴重程度認定、評價及獎懲等管理流程更合理，對降低壓瘡發(fā)生率，提高好轉率和治愈率是非常必要的。河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2011年8月修改了壓瘡報告表和轉歸評價表，完善與之配套的壓瘡管理制度，很好的解決了上述問題。

3.2 壓瘡報告表和轉歸評價表聯(lián)合應用及管理措施的效果分析 本研究顯示，聯(lián)合應用報表及實施管理措施后，院內壓瘡的發(fā)生率由使用前的0.3%降低為0.2%，治愈率由57.7%提高為83.3%;院外壓瘡的好轉率由24.8%提高為36.6%，治愈率由29.0%提高為44.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這主要是由于:(1)修改后的壓瘡報告表和轉歸評價表，作為完善后管理措施的實施載體，堵塞了壓瘡防控中缺乏治療效果評價的漏洞，對壓瘡發(fā)生危險患者，尤其是高?；颊呓o予更多的重視和規(guī)范科學的預防護理［8］。(2)明確難免性壓瘡的申報、認定程序，體現(xiàn)在報表中，落實在獎懲上，不致于像以往采取不管任何原因，只要發(fā)生壓瘡就一票否決的管理模式［9］，提高了護士對高?；颊叩淖R別意識，并盡早采取有效的防控措施。國內外護理觀點認為:部分壓瘡是可以預防的，但并非全部［10］，入院時局部組織已有不可逆損傷的24～48 h就可發(fā)生壓瘡;有些患者禁止翻身否則有生命危險，因此很難避免發(fā)生壓瘡。(3)對危險患者，采用Braden計分表進行首次評價和動態(tài)評估，護士能及時評價壓瘡危險程度，調整護理方案，減輕病情加重的風險。(4)壓瘡轉歸評價表不僅結合報告表，對壓瘡治療前后的效果進行客觀及時的評價，同時增加了患者轉科和術后回病房等環(huán)節(jié)的交接和簽字要求，明確了責任和獎懲，提高了護理人員對壓瘡預防和治療的主動性與責任心，使壓瘡得到有效預防和及時有效的治療。

壓瘡報告表和轉歸評價表的聯(lián)合應用及管理制度的實施，在臨床科室有一個漸進認識的過程;應用初期，一部分科室在患者出院或壓瘡治愈后未及時請壓瘡組確會診，因此無法確定壓瘡的治療效果，導致轉歸評價表沒有及時上報，造成資料的不完整和管理措施的不連續(xù);壓瘡小組會診不及時或會診意見與科室存在偏差等原因，導致護理部后期獎罰措施的延遲，這些都在一定程度上影響了護士對此項工作的積極性。因此，壓瘡防治是一個持續(xù)質量改進的過程［11］，還需各級醫(yī)院、不同科室根據(jù)醫(yī)院、科室特點在臨床工作中不斷補充、修改和完善。

1 王永勝，李軍，陳梓鋒，等.廣州社區(qū)居民壓瘡發(fā)生率及現(xiàn)患率調查及相關因素分析.中國傷殘醫(yī)學，2014，22:285-286.

2 蔣琪霞，管曉萍，蘇純音，等.綜合性醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調研.中國護理管理，2013，13:26-30.

3 蔣琪霞，李曉華，王建東.醫(yī)院獲得性壓瘡流行病學特征及預防研究進展.中國護理管理，2014，14:676-679.

4 薛黎明，陳軼慧，馬旭陽.壓瘡管理系統(tǒng)在臨床中的應用.解放軍護理雜志，2008，25:69.

5 McInerney JA.Reducing hospital-acquired pressure ulcer prevalence through a focused prevention program.Advances in Skin﹠ Wound Care，2008，21:75-78.

6 蔣琪霞，劉云主編.成人壓瘡預測和預防實踐指南.第1版.南京:東南大學出版社，2009.1-3.

7 蔣琪霞.全球壓瘡預防指南的作用評價及其執(zhí)行現(xiàn)狀.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16:869-872.

8 蔣琪霞.壓瘡預防護理中存在的問題分析及對策研究進展.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16:855-857.

9 李淑嬡，肖建廷.諾頓分評分表在神經內科壓瘡預防中的應用.齊魯護理雜志，2006，12:1460.

10 張水蘭，時紅梅.壓瘡的護理進展.實用護理雜志，2002，18:60.

11 謝小燕，劉雪琴.對護士壓瘡防治相關知識現(xiàn)狀的調查.中華護理雜志，2005，40:67-68.