王春霞 付凱亮 汪國石 楊海慶

冠狀動脈迂曲是冠狀動脈CT成像篩查冠脈病變時常遇到的情況，其發(fā)病機(jī)制及臨床意義尚不完全清楚，但有研究表明它可能導(dǎo)致心肌血流儲備下降［1］以及心功能減低［2］。本研究旨在用256層螺旋CT冠脈成像技術(shù)一站式量化評價冠脈迂曲、左心室形態(tài)學(xué)在1個心動周期內(nèi)的變化及其兩者的關(guān)系，以期探討冠脈迂曲對由左心室形態(tài)學(xué)變化反應(yīng)的左心室功能狀態(tài)變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1至10月在我院行256層螺旋CT冠脈成像的有冠脈迂曲無狹窄的患者234例(冠脈迂曲組)及無冠脈迂曲患者249例(無冠脈迂曲組)的資料，包括年齡、性別、身高、體重、高血壓、糖尿病病史及吸煙狀況，并計算體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2。2組一般臨床資料見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT掃描儀。掃描前按標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，采用回顧性心電門控掃描;造影劑用碘普羅胺(350 mgI/ml)，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈置20G套管針，注射流率4.0～5.0 ml/s。使用對比劑追蹤技術(shù)(觸發(fā)閾值120 Hu)。掃描參數(shù):管電壓，80～120 kV，管電流700 mA。掃描范圍自氣管分叉至肝臟上緣。

1.3 圖像重建及分析 采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，在R-R間期內(nèi)每隔10%重建后將圖像傳至后處理工作站。綜合采用多種圖像由兩名有心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行評判測量。冠脈迂曲的定量標(biāo)準(zhǔn)借鑒Eleid等［3］的方法定義單支血管:輕度迂曲為1分，發(fā)生于三大主支冠脈(LAD，LCX，RCA)連續(xù)的≥3處45°～90°的彎曲或發(fā)生于次級分支的連續(xù)的≥3處90°～180°的彎曲;中度迂曲為2分，發(fā)生于三大主支冠脈的連續(xù)的≥3處90°～180°的彎曲;重度迂曲為3分，發(fā)生于三大主支冠脈的的連續(xù)的≥2處≥180°的彎曲。個體的冠脈迂曲得分為三大主支及次級分支得分之和，個體冠脈得分≤2分者歸為輕度迂曲組，2～5分且無單支血管重度迂曲者為中度迂曲組，＞5分者或存在單支血管重度迂曲者為重度迂曲組。另外，分別取舒張末期及收縮末期圖像，利用室間隔中部層面的軸位圖像測量室間隔及左心室后壁的厚度，并計算增厚率=(收縮末期厚度-舒張末期厚度)/舒張末期厚度×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組數(shù)據(jù)觀察者間一致性檢驗(yàn) 冠脈迂曲分級觀察者間一致性為0.92(κ=0.78);舒張末期左心室后壁厚度及室間隔厚度測量的一致性分別為0.96(κ =0.88);0.95(κ =0.87)。

2.2 不同程度冠脈迂曲組及無迂曲組室壁肌厚度比較 冠脈迂曲組中輕度迂曲98例(41.9%)，中度迂曲105例(44.9%)，重度迂曲31例(13.2%)。舒張末期左心室后壁厚度、室間隔厚度高于其余各組(P＜0.05)，而收縮末期左心室后壁及室間隔增厚率低于其余各組(P＜0.01)，而這些指標(biāo)在其余組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);收縮末期左心室后壁厚度及室間隔厚度在任意2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。重度冠脈迂曲組個體的冠脈迂曲得分與左心室后壁及室間隔收縮期增厚率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.62，P=0.03;r=-0.69，P=0.02)。見表2。

表2 不同程度冠脈迂曲組及無迂曲組室壁肌厚度比較mm，±s

表2 不同程度冠脈迂曲組及無迂曲組室壁肌厚度比較mm，±s

注:與重度迂曲組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 舒張末期厚度左心室后壁 室間隔收縮末期厚度左心室后壁 室間隔收縮期增厚率(%)左心室后壁 室間隔輕度迂曲組(n=98) 8.9±1.1* 9.0±1.6* 13.1±1.7 13.3±1.5 48.2±12.2# 47.8±11.0#中度迂曲組(n=105) 9.0±1.4* 9.3±1.4 13.2±1.5 13.5±1.3 46.9±11.2# 45.9±8.9#重度迂曲組(n=31) 10.2±1.3 10.4±1.1 13.1±1.7 13.5±1.8 28.4±7.9 30.2±9.5無冠脈迂曲組(n=249) 8.8±1.3* 9.1±1.2* 12.9±1.6 13.2±1.4 47.2±11.3# 46.0±9.8#χ2值6.34 6.58 1.34 1.08 9.85 9.76 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

有臨床研究發(fā)現(xiàn)冠脈迂曲與自發(fā)性冠狀動脈夾層［3］及冠心病［4］有關(guān)，其潛在的發(fā)病機(jī)制可能是迂曲所導(dǎo)致的冠脈血流動力學(xué)變化致使某些血管節(jié)段易發(fā)動脈粥樣硬化，以及迂曲遠(yuǎn)端血管灌注壓力下降而致心肌缺血［5］。但多數(shù)冠脈迂曲患者無臨床癥狀，而且長期預(yù)后良好。因此有學(xué)者推斷冠脈迂曲導(dǎo)致臨床癥狀與迂曲的數(shù)量及程度有關(guān)［5］，而且其導(dǎo)致早期的心臟異?？赡苤皇切募⊙鲀湎陆担?］以及心功能減低［2］。有少數(shù)文獻(xiàn)利用CT成像評價了冠脈迂曲與超聲心功能的一些指標(biāo)［6］，但這些研究多用時間分辨率較低的CT機(jī)并且未行冠脈迂曲的定量評價。本研究用256層螺旋CT冠狀動脈成像定量評價了冠脈迂曲、心肌形態(tài)學(xué)的變化及其所反映的早期的心功能的變化，以及兩者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同程度的冠脈迂曲其心肌形態(tài)學(xué)的變化不同，重度冠脈迂曲可能是心肌舒張功能減低的原因之一。

本研究借鑒了Eleid等［3］冠脈造影評價迂曲的定量方法，比較準(zhǔn)確的定量了冠脈迂曲，對每個個體賦予了一個總的冠脈迂曲得分，此種定量方法在觀察者間有很好的一致性(k=0.78)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重度冠脈迂曲患者其舒張末期心肌厚度高于其他3組(P＜0.05)，左心室后壁及室間隔收縮期增厚率低于其他3組(P＜0.01);并且在重度迂曲組，冠脈迂曲得分與心室肌收縮期增厚率負(fù)相關(guān)(左心室后壁r=-0.62，P=0.03;室間隔r=-0.69，P=0.02)，而收縮末期心室肌厚度組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示重度冠脈迂曲在無負(fù)荷的靜息狀態(tài)下即可有心舒張功能的減低，而收縮功能可能尚未受累，這一結(jié)果與先前用超聲方法的研究結(jié)果［2］一致。

在輕、中度冠脈迂曲患者與無冠脈迂曲比較，其舒張末期、收縮末期心肌厚度及收縮期增厚率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示輕、中度的冠脈迂曲不導(dǎo)致無負(fù)荷的靜息狀態(tài)下心室功能的改變，這與先前的一個冠脈迂曲模型研究的部分結(jié)果［7］一致，即冠脈迂曲在靜息狀態(tài)下對冠脈血供影響甚小。但此研究還表明在負(fù)荷狀態(tài)下冠脈迂曲可導(dǎo)致血流調(diào)節(jié)無效而可能致遠(yuǎn)端心肌缺血，因此，輕、中度冠脈迂曲在負(fù)荷狀態(tài)下對心肌形態(tài)及功能的影響尚需進(jìn)一步研究。

總之，256層螺旋CT冠脈成像有較高的時間和空間分辨率，綜合運(yùn)用多種圖像可較好的對冠狀動脈迂曲作出更準(zhǔn)確的定量分析，同時還可以測查一個心動周期內(nèi)心肌形態(tài)的變化，而這可能較敏感的反應(yīng)了心肌功能的變化。冠狀動脈迂曲是有潛在導(dǎo)致心功能下降的因素之一，尤其重度冠脈迂曲在無負(fù)荷的靜息狀態(tài)下即可導(dǎo)致左心舒張功能的減低，臨床在有癥狀但無其他罪犯病變是應(yīng)考慮到此致病因素的可能。

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