臧海英 李濤 盧紅 周海坤 臧雪芳 王超 李偉娜 張晗 楊衛(wèi)東

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在進(jìn)展過(guò)程中由于血管重構(gòu)可無(wú)管腔嚴(yán)重狹窄，但可能發(fā)生斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成，致急性管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致臨床發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)。這種易于破裂的斑塊稱為易損斑塊，它是ACS的病理基礎(chǔ)。冠狀動(dòng)脈CTA可以較準(zhǔn)確的判斷是否有易損斑塊的存在，并對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，但是目前利用冠狀動(dòng)脈CTA分析左心室功能及心肌密度的文獻(xiàn)較少。本文擬利用冠狀動(dòng)脈CT血管造影(冠狀動(dòng)脈CTA)及其圖像后處理技術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)易損斑塊對(duì)左心室收縮及舒張功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月于保定市第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者，排除肝腎功能異常、系統(tǒng)性疾病、貧血等情況，MSCT影像中，各心腔形態(tài)、比例無(wú)異常，CTA診斷為冠狀動(dòng)脈左前降支單支病變狹窄者共65例，男41例，女24例;年齡38～76歲，平均年齡(55±10)歲;其中易損斑塊造成狹窄者38例設(shè)為病例組，穩(wěn)定型斑塊造成狹窄者27例設(shè)為對(duì)照組。

1.2 儀器設(shè)備 利用Phillips 64排128層螺旋CT，雙筒高壓注射器。

1.3 主要藥品 碘海醇(30 mgI/100 ml)，倍他樂克(50 mg/片)。

1.4 冠狀動(dòng)脈CTA檢查方法 (1)檢查前準(zhǔn)備:所有患者檢查前心率控制在不大于70次/min，對(duì)大于70次/min的檢查者給予倍他樂克50～100 mg口服。檢查前對(duì)檢查者能進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。(2)技術(shù)參數(shù):冠狀動(dòng)脈CTA掃描使用120～140 kV，800～900 mAs，重建層厚0.67 mm，重建間隔0.33 mm，螺距0.14，利用原始掃描數(shù)進(jìn)行回顧性重建，重建時(shí)相0、10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、90%及75%R-R 間期的圖像。

增強(qiáng)掃描時(shí)根據(jù)受檢者體重經(jīng)肘靜脈注射碘海醇65～85 ml，流率5 ml/s，隨后以同樣流率注射生理鹽水40 ml，采用Bolus Tracking軟件，監(jiān)測(cè)升主動(dòng)脈CT值變化，當(dāng)升至100 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)CTA掃描程序，于5 s后正式啟動(dòng)掃描，掃描前囑患者吸氣后屏氣。

1.5 圖像處理及測(cè)量方法 利用原始掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行75%R-R間期圖像重建，并利用后處理軟件進(jìn)行多層面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面成像(Curve)及容積再現(xiàn)成像(VR)，確定左前降支動(dòng)脈硬化斑塊的類型。

1.5.1 在75%R-R間期時(shí)相重建圖像中選取主動(dòng)脈瓣下緣橫斷面做為測(cè)量平面，測(cè)量心尖部心肌密度。

1.5.2 從重建時(shí)相0～90%R-R間期重建圖像中選擇心臟收縮末期及舒張末期影像，選取主動(dòng)脈瓣下緣橫斷面做為測(cè)量平面，分別測(cè)量心臟收縮末期及舒張末期及心肌厚度并計(jì)算其差值。

1.5.3 從重建時(shí)相0～90%R-R間期重建圖像中選擇心臟收縮末期及舒張末期影像，利用心腔容量計(jì)算后處理軟件計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏輸出量，以此做為評(píng)價(jià)心臟供血儲(chǔ)備功能的指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌密度CT值比較 病例組的心尖區(qū)心肌密度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 心肌厚度差值比較 病例組的收縮末期與舒張末期心尖區(qū)心肌厚度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組心肌密度與厚度的比較±s

表1 2組心肌密度與厚度的比較±s

組別 心肌密度(Hu) 心肌厚度差值(mm)病例組(n=38)83.6±6.9 1.9±0.8對(duì)照組(n=27) 117.8±3.1 4.6±0.5 t值56.7 20.8 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 左心室射血分?jǐn)?shù)比較 病例組左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 左心室每搏輸出量病例組的心尖區(qū)心肌密度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組心臟射血功能指標(biāo)的比較±s

表1 2組心臟射血功能指標(biāo)的比較±s

組別 左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 左心室每搏輸出量(ml)病例組(n=38)41.3±8.1 69.0±9.5對(duì)照組(n=27) 54.9±6.2 84.7±7.3 t值14.0 12.2 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

易損斑塊是指那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊，主要包括破裂斑塊、侵蝕性斑塊和部分鈣化結(jié)節(jié)性病變。Naghavi等［1，2］給出了易損斑塊的組織學(xué)定義和標(biāo)準(zhǔn)。主要的標(biāo)準(zhǔn)包括活動(dòng)性炎癥、纖維帽厚度＜65 μm的薄纖維帽、脂質(zhì)核心體積＞40%以上的大脂核斑塊、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及管腔狹窄＞90%的嚴(yán)重的狹窄。次要的標(biāo)準(zhǔn)包括表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內(nèi)出血和正性重構(gòu)，管腔發(fā)生代償性擴(kuò)張。低密度冠狀動(dòng)脈斑塊核心旁的環(huán)狀高密度影，即指環(huán)征，也是斑塊易損性相關(guān)的一個(gè)特征，其存在于患者的不良預(yù)后呈強(qiáng)相關(guān)，甚至可以據(jù)以預(yù)測(cè)斑塊破裂。新生血管是動(dòng)脈粥樣硬化的重要病理學(xué)特征，由于新生的滋養(yǎng)血管位于不能看邊緣區(qū)，在血流剪切力或血管收縮力作用下，該區(qū)域受力最大，使新生血管易于破裂，造成斑塊內(nèi)出血，因此新生血管的數(shù)量可作為衡量斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)之一［3，4］。多排螺旋CT顯示易損斑塊最大的挑戰(zhàn)在于時(shí)間及空間分辨力不足，盡管高端CT空間分辨力達(dá)到0.30～0.35 mm，仍難以顯示薄帽纖維粥樣斑塊(TCFA)。螺旋CT容易判斷鈣化斑塊，而富脂斑塊與纖維斑塊間 CT值存在重疊，不易區(qū)分［5，6］。方紅城等［7］雙源64層CT和血管內(nèi)超聲(IVUS)識(shí)別冠狀動(dòng)脈易損斑塊的研究結(jié)果表明，雙源螺旋CT識(shí)別易損斑塊的敏感性、特異性分別為89.7%、96.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為85.4%、97.6%，與血管內(nèi)超聲比較無(wú)明顯差別。64排128層螺旋CT血管造影可以對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行較好的成像，能夠比較準(zhǔn)確的區(qū)分易損斑塊及穩(wěn)定型斑塊，并憑借其強(qiáng)大的影像后處理軟件進(jìn)行心臟射血功能分析。

我們利用冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)易損斑塊對(duì)心肌密度及心肌厚度的影響進(jìn)行研究，結(jié)果表明易損斑塊所累及冠狀動(dòng)脈供血區(qū)心肌密度較穩(wěn)定型斑塊明顯減低，由于數(shù)據(jù)采集時(shí)間短，對(duì)比劑在心肌中的分布過(guò)程與心肌灌注的首次通過(guò)期相似，提示該供血區(qū)心肌灌注減低，存在明顯的缺血。易損斑塊通常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄，狹窄程度常大于90%，其供血區(qū)缺血程度較穩(wěn)定型斑塊更嚴(yán)重。王新江等［8］曾對(duì)左心室不同部位心肌密度測(cè)量結(jié)果顯示心尖部心肌密度低于左心室其他部位，他們認(rèn)為可能與心肌缺血灌注減低，對(duì)比劑在心肌內(nèi)分布的時(shí)間不同及冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能下降有關(guān)。郝曉光等［9］認(rèn)為綜合評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管及心肌強(qiáng)化CT圖像，可以在一定程度上反映心肌血供情況。心肌橋伴近端動(dòng)脈硬化引起的中重度狹窄對(duì)透壁心肌灌注指數(shù)影響明顯，造成透壁心肌灌注指數(shù)減低。

左心室心肌收縮末期及舒張末期心尖部心肌厚度的差值可以在一定程度上反映心肌的收縮能力，同時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏輸出量可以在一定程度上反映心臟供血儲(chǔ)備能力。我們的研究結(jié)果證實(shí)易損斑塊所累及冠脈供血區(qū)心肌厚度差值明顯低于對(duì)照組，提示該區(qū)域心肌收縮功能減低，同時(shí)易損斑塊所累及左前降支的供血區(qū)左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏輸出量較對(duì)照組明顯減低，提示易損斑塊更容易引起心臟供血功能的減低，從而造成心臟供血儲(chǔ)備功能的降低。孫宏亮等［10］認(rèn)為冠脈CT雙時(shí)相左心室收縮功能重建分析結(jié)果與超聲心動(dòng)圖結(jié)果具有良好相關(guān)性，能夠滿足臨床對(duì)左心室收縮功能分析的需要。仲建全等［11］的研究結(jié)論證實(shí)，螺旋CT與三維超聲心動(dòng)圖用于測(cè)量左心室舒張末容積、左心室收縮末容積、左心室每搏輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)和左心室心肌質(zhì)量測(cè)量值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明螺旋CT可以準(zhǔn)確的對(duì)心臟射血功能進(jìn)行評(píng)價(jià)?？到拥龋?2］對(duì)軟斑塊所致冠狀動(dòng)脈狹窄程度及左心室收縮功能的研究結(jié)果表明冠狀動(dòng)脈管徑狹窄＞50%時(shí)，左心室收縮功能有不同程度下降，當(dāng)冠狀動(dòng)脈管徑狹窄＞75%時(shí)，左心室收縮功能下降明顯，與我們研究結(jié)果相似。刁曉艷等［13］的研究表明左心室舒張功能和左心室形態(tài)與冠心病病變程度密切相關(guān)，左心室收縮功能與病變狹窄程度有關(guān)，與病變范圍無(wú)關(guān)。段慧等［14］的研究表明雙源CT與超聲心動(dòng)圖測(cè)量結(jié)果相關(guān)性良好;左心室心肌質(zhì)量與臨床證實(shí)的心肌缺血發(fā)生率呈正相關(guān)，左心室射血分?jǐn)?shù)與臨床證實(shí)的心肌缺血發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，64排128層冠狀動(dòng)脈CTA可以在對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化易損斑塊進(jìn)行判斷，同時(shí)可以對(duì)心臟的射血功能、心肌灌注密度及心臟供血儲(chǔ)備能力進(jìn)行比較準(zhǔn)確的分析，為臨床冠心病患者的治療提供參考和指導(dǎo)。

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