吉增良 鄧增穩(wěn) 王曉東 付麗紅 于若琳

國內(nèi)腦癱發(fā)病率約為1.8‰～4‰，而痙攣型腦癱所占比例高達(dá)60% ～70%［1］。痙攣型腦癱最突出的特點(diǎn)為肌張力增高，表現(xiàn)為尖足、剪刀步態(tài)、髖關(guān)節(jié)屈曲等異常姿勢，且長期痙攣易導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響患兒的姿勢運(yùn)動(dòng)發(fā)育，阻礙患兒的正常體格發(fā)育。髂腰肌痙攣會(huì)造成腦癱患兒髖關(guān)節(jié)屈曲的異常姿勢，對(duì)患兒站立、行走功能均有一定的影響，阻礙患兒運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)育。常規(guī)的康復(fù)治療項(xiàng)目緩解髂腰肌痙攣的方法有限，治療效果較慢。我院兒童康復(fù)科于2012年1月引進(jìn)挪威Redcord公司生產(chǎn)的懸吊治療設(shè)備，對(duì)腦性癱瘓患兒進(jìn)行懸吊治療。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合懸吊治療技術(shù)治療腦癱患兒髂腰肌痙攣，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年10月我院兒童康復(fù)科住院治療的痙攣型腦性癱瘓患兒40例，所有病例均符合2006年長沙第二屆全國兒童康復(fù)、第9屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男22例，女18例;年齡3～14歲，平均年齡(6.4±2.9)歲。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組20例。治療前2組患兒性別比、年齡、MAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)屈曲角度、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)及病情均無差異。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 痙攣型腦癱患兒，髂腰肌張力高，可獨(dú)立行走20步以上，步行時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲，且髖關(guān)節(jié)屈曲異常姿勢主要是由于髂腰肌痙攣引起。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦性癱瘓患兒的固定性畸形;(2)不能夠堅(jiān)持治療或接受其他治療者(如矯形手術(shù)等);(3)腘繩肌痙攣及臀大肌無力;(4)智力障礙不能配合;(5)癲癇仍有發(fā)作。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)綜合康復(fù)治療方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、理療、針灸、水療、中藥熏蒸、按摩等。治療組接受與對(duì)照組相同的康復(fù)治療，在此基礎(chǔ)上增加懸吊治療技術(shù)。

1.4 懸吊治療

1.4.1 弱鏈測試:首先對(duì)髂腰肌功能進(jìn)行弱鏈測試，記錄髂腰肌不能完成功能測試的水平，在另外一側(cè)肢體做同樣的動(dòng)作來對(duì)比。髂腰肌的訓(xùn)練從弱鏈的一側(cè)肢體開始治療，從弱鏈測試失敗的前一個(gè)水平開始訓(xùn)練。

1.4.2 髂腰肌的伸展訓(xùn)練:患者仰臥位，手放于胸部，吊帶在膝關(guān)節(jié)處，同時(shí)保持膝關(guān)節(jié)屈曲，吊帶垂直離開地面的高度大約是20 cm，寬帶使用彈性繩置于骨盆處。指導(dǎo)患者吊帶里的膝關(guān)節(jié)伸直、懸空的另外一條腿抬高并且跟另外一條腿保持平行，通過向下壓吊帶抬高骨盆使髖關(guān)節(jié)伸直。

1.4.3 訓(xùn)練原則:每個(gè)動(dòng)作重復(fù)4次為1組，每2組間休息30 s，每次訓(xùn)練0.5 h，雙下肢交替訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2次。

1.4.4 訓(xùn)練難度的增加:當(dāng)患者能夠很容易完成4組動(dòng)作或者更多動(dòng)作時(shí)，要逐漸增加訓(xùn)練的難度。動(dòng)作完成標(biāo)準(zhǔn)為髖關(guān)節(jié)伸展保持在水平面上、腰椎保持在正常的前突位置上、身體不發(fā)生旋轉(zhuǎn)或者側(cè)屈且訓(xùn)練動(dòng)作未誘發(fā)出疼痛。增加訓(xùn)練的難度的方法包括增加每組訓(xùn)練次數(shù)、減少彈性繩的支持、把吊帶逐漸地往遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)方向移動(dòng)、髖關(guān)節(jié)伸展的同時(shí)做外展動(dòng)作、平衡墊置于肩胛骨間等。

1.5 評(píng)定方法 在治療前和治療后2個(gè)月分別評(píng)價(jià)髂腰肌的肌張力、患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能情況和髖關(guān)節(jié)屈曲角度。

1.5.1 髂腰肌痙攣評(píng)定:采用MAS，將MAS評(píng)級(jí)轉(zhuǎn)化為評(píng)分，1級(jí)為1分，1+級(jí)為2分，2級(jí)為3分，3級(jí)為4分，4 級(jí)為5 分［3］。

1.5.2 患兒運(yùn)動(dòng)功能情況:采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測試表(gross motor function measure，GMFM-88)，取總百分比，即每個(gè)能區(qū)的原始分與各自能區(qū)總分相除乘以100%之和再除以5［4］。在治療前和治療后2個(gè)月分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5.3 髖關(guān)節(jié)屈曲角度測定:采用步態(tài)分析方法測量，步態(tài)分析采用GaitWatch步態(tài)分析及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行。取值為在步行周期中單側(cè)髖關(guān)節(jié)的首次著地屈曲角度、足放平時(shí)角度、站立相角度、足跟離地時(shí)角度、足尖離地時(shí)角度、邁步相最大屈曲角度的均值，再計(jì)算左右兩側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲角度的均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAS評(píng)分 2組患兒治療前MAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組患兒治療后MAS評(píng)分雖降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組患兒治療后MAS評(píng)分明顯低于治療前(P＜0.01)，且低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患兒MAS評(píng)分比較n=20，分，±s

表1 2組患兒MAS評(píng)分比較n=20，分，±s

組別 治療前 治療2個(gè)月后 t值 P值對(duì)照組2.3±1.1 2.0±0.6 1.887 0.093治療組 2.1±0.9 1.0±0.2 3.394 0.004 t值1.861 2.395 P值0.08 0.026

2.2 GMFM評(píng)分 2組患兒治療前GMFM評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2個(gè)月后，2組患兒GMFM評(píng)分均高于治療前(P＜0.05)，且治療組GMFM評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。治療組患兒提高GMFM評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組治療前后GMFM-88評(píng)分比較n=20，分，±s

表2 2組治療前后GMFM-88評(píng)分比較n=20，分，±s

組別 治療前 治療后 差值 t值 P值對(duì)照組63.3±10.9 66.5±7.9 2.9±0.9 2.379 0.037治療組 64.7±9.8 72.8±6.2 8.3±3.5 2.914 0.014 t值1.386 1.921 3.339 P值0.18 0.04 0.002

2.3 髖關(guān)節(jié)屈曲角度 2組患兒治療前髖關(guān)節(jié)屈曲角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2個(gè)月后，2組患兒髖關(guān)節(jié)屈曲角度均較治療前有所縮小，但對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組減少的角度明顯多于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

表3 2組患兒髖關(guān)節(jié)屈曲角度比較 n=20，°，±s

表3 2組患兒髖關(guān)節(jié)屈曲角度比較 n=20，°，±s

組別 治療前 治療2個(gè)月后 差值 t值 P值對(duì)照組28.7±3.9 16.1±2.1 13.1±1.3 2.601 0.023治療組 31.2 ±4.6 26.1±3.2 5.1±0.6 1.173 0.241 t值0.681 2.441 3.339 P值0.50 0.02 0.001

3 討論

懸吊治療技術(shù)起源于挪威。經(jīng)過十幾年的不斷發(fā)展，懸吊治療技術(shù)目前在二十幾個(gè)物理治療水平較高的國家已經(jīng)流行起來。懸吊治療技術(shù)和概念進(jìn)入中國較晚，目前多用于慢性背痛、頸痛、頭痛、骨盆疼痛及肩關(guān)節(jié)疾患等的治療，也有不少康復(fù)治療師將懸吊治療技術(shù)應(yīng)用于腦癱的康復(fù)治療中。

痙攣型腦性癱瘓為腦性癱瘓患兒中占比例最多的一型，約為60% ～70%，其病變部位為錐體束損害，引起所支配的肌肉張力增高、肌力減低，引起運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢異常等［5］。痙攣型腦癱患兒的常見癥狀是步行時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲，髂腰肌痙攣是造成這一異常姿勢的主要原因。由于髖關(guān)節(jié)的長期屈曲會(huì)造成髂腰肌的“休眠”或“失活”。

目前治療髂腰肌痙攣的傳統(tǒng)康復(fù)治療項(xiàng)目以運(yùn)動(dòng)療法、理療、針灸、水療、中藥熏蒸、按摩等為主，這些方法都是以被動(dòng)訓(xùn)練為主，很少能明顯糾正髖關(guān)節(jié)屈曲的異常姿勢。國外有學(xué)者用A型肉毒毒素注射的方法緩解髂腰肌痙攣，取得了一定療效，但由于髂腰肌位置較深，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故國內(nèi)很少有人做髂腰肌的A型肉毒毒素注射治療。懸吊治療技術(shù)強(qiáng)調(diào)主動(dòng)訓(xùn)練的觀念，其技術(shù)核心為漸進(jìn)的，規(guī)范的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練技術(shù)，訓(xùn)練和治療的過程中始終借助重力為治療手段，在不穩(wěn)定環(huán)境下應(yīng)用吊索、吊繩、震顫技術(shù)、閉鏈運(yùn)動(dòng)進(jìn)行無痛的高強(qiáng)度的肌肉訓(xùn)練，從而激活“休眠”或“失活”的髂腰肌，重建其正常功能模式及神經(jīng)控制模式。該技術(shù)可以使大腦、脊髓或肌肉內(nèi)感受器發(fā)出或接受的信息重新整合并對(duì)運(yùn)動(dòng)程序重新編碼。對(duì)于痙攣型腦癱患兒髂腰肌張力的降低、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的提高、異常姿勢的改善可起到較好的治療效果。對(duì)痙攣型腦癱患兒回歸學(xué)校、走入社會(huì)有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。

對(duì)于治療師來說，懸吊療法是一種“節(jié)能”的康復(fù)治療方法。當(dāng)治療師在實(shí)施關(guān)節(jié)牽伸或手法活動(dòng)治療時(shí)，由于患者接受治療的身體部位懸掛于懸吊系統(tǒng)中，使治療師一側(cè)或雙側(cè)上肢得到解放，從而能更容易的開展治療工作［6］，從而提高康復(fù)治療效果。

我們的體會(huì)是，患兒在懸吊訓(xùn)練的過程中有很好的依從性，沒有痛苦，孩子們都非常喜歡，在玩耍過程中就能實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練的過程和訓(xùn)練目的;其次，懸吊康復(fù)訓(xùn)練有很好的互動(dòng)性，除了治療師要積極的對(duì)孩子進(jìn)行一些訓(xùn)練和參與之外，家長也是最大的參與者;通過懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可以訓(xùn)練平時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練很少練習(xí)到的深層穩(wěn)定肌群，例如多裂肌、腹橫肌等;懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有很強(qiáng)針對(duì)性，需要孩子主動(dòng)參與，年齡稍大的孩子的訓(xùn)練效果會(huì)明顯好于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的孩子。

綜上所述，在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加懸吊治療技術(shù)，可有效緩解腦癱患兒髂腰肌痙攣，提高運(yùn)動(dòng)功能，改善步態(tài)，是一種值得大力推廣的康復(fù)方法。

1 李樹春主編.小兒腦性癱瘓.第1版.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2000.4.

2 陳秀潔主編.兒童運(yùn)動(dòng)障礙和精神障礙的診斷與治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.106.

3 Park ES，Rha DW，Yoo JK，et al.Short-term effects of combined serial casting and Botulinum toxin injection for spastic equinus in ambulatory children with cerebral palsy.Yonsei Med J，2010，51:579-584.

4 陳秀潔主編.小兒腦癱的神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法.第1版.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2012.201-203.

5 馬彩國，張少丹.A型肉毒毒素治療小兒痙攣型腦癱療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21:714-715.

6 衛(wèi)小梅，郭鐵成.懸吊運(yùn)動(dòng)療法—一種主動(dòng)訓(xùn)練及治療肌肉骨骼疾患的方法.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28:281-283.