董必成 李朝軍 尹東武 楊利 白虎榮

老年股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折，多為骨質(zhì)疏松性骨折。老年人多因神經(jīng)系統(tǒng)退變平衡感下降，跌倒時多因扭轉(zhuǎn)暴力，造成股骨粗隆間骨折，粉碎性骨折常見，部分合并冠狀面骨折。隨著人口老齡化加重，股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢［1］。為了減少肺部感染、褥瘡、髖內(nèi)翻畸形等各種臥床并發(fā)癥、降低死亡率，近幾年臨床醫(yī)師采取積極手術(shù)治療。醫(yī)師選用固定材料較多如:PFNA、DHS、Gamma釘、InterTan髓內(nèi)釘、各種股骨近端鎖定板，手術(shù)方法很多，內(nèi)固定失效的文獻(xiàn)報告也逐漸增加。我院對2009年4月至2013年4月收治股骨粗隆間骨折患者采用改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折60例回顧分析，防止髖內(nèi)翻及內(nèi)固定失效取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男20例，女40例;年齡56～86歲，平均年齡72歲。受傷原因:摔傷50例，車禍傷5例，高處墜落5例。按Evans-Jensen分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型16例，Ⅲ型26例，Ⅳ型10例。入院后積極調(diào)整內(nèi)科疾病，無手術(shù)禁忌證后，約在傷后4～12 d進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行生化全項檢查，血常規(guī)、血型，血凝系列，肝炎系列，胸片，心電圖，心臟彩超，上下肢動靜脈多普勒超聲除外下肢靜脈血栓形成。原發(fā)性高血壓應(yīng)用降壓藥物直至血壓控制平穩(wěn)，糖尿病患者應(yīng)用胰島素治療，檢測餐后血糖11.2～14.2 mmol/L時，空腹血糖控制在8.33 mmol/L以下。腎功能不全行腎透析，檢測尿素氮、肌酐低于傷前水平以下第2天手術(shù)。心肌缺血、陳舊性心肌梗死請心內(nèi)科會診，心電監(jiān)護(hù)平穩(wěn)后手術(shù)。本組患者術(shù)前未行骨牽引，均行皮牽引，重量2～4 kg，膝下墊軟枕，所有患者入院第2天應(yīng)用低分子肝素鈉5 000 U臍周皮下注射，術(shù)前24 h停藥，術(shù)后24 h繼續(xù)皮下注射1周，并應(yīng)用下肢抗栓泵治療。

1.3 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，仰臥骨科手術(shù)床上，患髖下墊高。術(shù)野消毒鋪單，于大粗隆頂向下做長約12～15 cm直切口，切開部分闊筋膜張肌及鈍性分離股外側(cè)肌，顯露骨折端并清理復(fù)位，首先用多枚克氏針行臨時固定，助手外展、內(nèi)旋位牽引患肢，糾正骨折端短縮及維持位置，鎖定板于大粗隆外側(cè)放置，近端勺狀部分正扣在大粗隆上，擰入鎖定板空心套筒，掌握好前傾角，打入3枚導(dǎo)針，要求位于股骨頸內(nèi)，最下1枚導(dǎo)針最好位于股骨距內(nèi)，針尖位于股骨頭下約0.5 cm左右，術(shù)中 C型臂行正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位置合適，測量導(dǎo)針長度，空心鉆鉆透外側(cè)骨皮質(zhì)，擰入3枚空心主釘與鋼板鎖定，螺釘頂尖距控制在25 mm以內(nèi)，C型臂再次正側(cè)位透視確定主釘位置、長短滿意后去除導(dǎo)針，近端再用4枚鎖定釘不同方向固定大粗隆，遠(yuǎn)端依次鎖定固定。術(shù)后傷口內(nèi)放置引流管，接負(fù)壓吸引。

2 結(jié)果

本組股骨粗隆間骨折多為冠狀位骨折(圖1、2)，選擇改良股骨近端鎖定板內(nèi)固定(圖3)，手術(shù)時間60～100 min，平均 80 min，手術(shù)中出血約 150 ml～2 000 ml，平均 170 ml。切口長度 12 ～15 cm，平均13 cm，所有傷口均甲級愈合，本組隨訪12～36個月，平均18個月，骨折均愈合，術(shù)后療效根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［1］，評定優(yōu)38例，良16例，可4例，差2例，優(yōu)良率90%。

圖1 男性患者79歲左側(cè)股骨粗隆間骨折

圖2 股骨粗隆間骨折三維重建提示冠狀面骨折

圖3 術(shù)后1周股骨粗隆間骨折改良鎖定板固定，3枚空心釘“品”字固定，大粗隆螺釘鎖定

3 討論

3.1 由于保守治療存在臥床時間長、術(shù)后并發(fā)癥多及死亡率高等問題，所以早期的手術(shù)治療已經(jīng)成為共識。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方法很多，主要是髓內(nèi)、髓外兩大類，髓外系統(tǒng)主要以動力髖螺釘、股骨近端Lcp、為代表［2-4］，DHS曾是股骨粗隆間骨折髓外內(nèi)固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，但是由于鋼板為偏心固定，若合并小粗隆粉碎骨折，內(nèi)側(cè)缺損，缺乏支撐，應(yīng)力容易集中在鋼板與主釘之間，會造成螺釘松動，甚至鋼板疲勞斷裂，又因DHS僅1枚主釘，TAD值高，主釘若不正位于頸中央，易出現(xiàn)切割股骨頭等現(xiàn)象，造成內(nèi)固定失效［6］。另外主釘擴(kuò)髓時出血較多。尤其在不穩(wěn)定的粗隆間骨折，很難維持位置，不能達(dá)到初始穩(wěn)定，手術(shù)時間長。對不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折目前多數(shù)學(xué)者傾向于應(yīng)用髓內(nèi)固定。有以下優(yōu)點(diǎn):(1)髓內(nèi)釘與股骨頭頸相連力臂短、彎矩小，作用骨折端壓應(yīng)力減少，可有效防止旋轉(zhuǎn)及髖內(nèi)翻畸形。(2)PFNA螺旋刀頭或空心主釘可使骨折端加壓，保留股骨頭內(nèi)骨質(zhì)，阻止延緩旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致股骨頭切割，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松、股骨粗隆間骨折不穩(wěn)定者［7］。(3)遠(yuǎn)端鎖釘具有抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮的作用。(4)髓內(nèi)釘為閉合復(fù)位，不破壞骨折端的血運(yùn)，符合“BO”理念及微創(chuàng)原則。PFNA已被大多基層醫(yī)院采用并普及，隨著方法熟練，大部分學(xué)者采用C型臂引導(dǎo)下閉合復(fù)位固定，已經(jīng)取得比較好的效果。但并不是所有粗隆間骨折都適用于PFNA及Gamma釘，對于大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、梨狀窩粉碎骨折，及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，均不宜使用PFNA［8］。對于這些類型的骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘很難達(dá)到初始穩(wěn)定，延長了術(shù)后臥床時間，達(dá)不到后早期活動、減少臥床并發(fā)癥的治療目的。近幾年國內(nèi)不同生產(chǎn)商開發(fā)出各種股骨近端鎖定板系列，以股骨近端解剖形態(tài)為模板設(shè)計，能夠與股骨近端外側(cè)的解剖形狀更為吻合，不需塑形，能固定大粗隆冠狀面骨折，應(yīng)用改良的LCP股骨近端鎖定板與空心釘系統(tǒng)結(jié)合，對粉碎的大粗隆骨折，同時固定的理念設(shè)計，限制接觸性鎖定板與股骨近端解剖相匹配，鋼板無需與骨皮質(zhì)緊密接觸，減少了對骨皮質(zhì)及骨膜的血運(yùn)破壞，可最大程度保留骨折端血運(yùn)，從而減少骨不愈合的發(fā)生幾率?？招尼斉c釘板鎖定，近端4孔與大粗隆不同方向鎖定固定形成角度固定，更為合理化。尤其是大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、股骨頸基底合并粗隆間粉碎骨折，增加初始穩(wěn)定性，縮短手術(shù)時間，固定更牢固有效。3枚空心釘呈品字形位于股骨頭內(nèi)，可提供三維穩(wěn)定，減少單一螺釘對股骨頭的切割作用，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)及抗剪切能力，能夠有效防止股骨近端旋轉(zhuǎn)及髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生［9］。術(shù)后可在助行器輔助下早期下床活動，減少長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生及防止骨質(zhì)疏松加重，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。李健等對149例分別接受PFNA、解剖鎖定板手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，回顧性分析，各有適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)［10］，根據(jù) Evans-Jensen分型及術(shù)前 CT檢查，明確骨折形態(tài)，對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、合并股骨頸基底的粉碎骨折、梨狀窩粉碎骨折，選擇改良LCP可達(dá)到堅強(qiáng)固定及初始穩(wěn)定。

3.2 手術(shù)操作技術(shù)

3.2.1 手術(shù)成功的關(guān)鍵是良好的復(fù)位，切開直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位，尤其是不穩(wěn)定骨折、大粗隆粉碎骨折、冠狀面骨折、股骨頸基底合并粗隆間粉碎骨折，可用多根克氏針臨時固定，關(guān)于冠狀面的不穩(wěn)定，必要時可用1～2枚拉力螺釘固定，但克氏針及拉力螺釘不能影響空心釘置入，對于頸基底合并粗隆間粉碎的特殊類型不穩(wěn)定骨折，經(jīng)過大粗隆向股骨頭內(nèi)臨時打入2～3枚克氏針，維持復(fù)位，原則上不影響空心釘導(dǎo)針擰入。

3.2.2 空心釘導(dǎo)針打入的位置是否理想是手術(shù)關(guān)鍵，導(dǎo)針應(yīng)全部位于股骨頸內(nèi)，以股骨距為標(biāo)志，術(shù)中鎖定板連同套筒比對股骨頸位置，最下1枚導(dǎo)針應(yīng)位于股骨距內(nèi)，參考術(shù)前CT測量前傾角，一般約15°左右，擰入導(dǎo)針后C型臂正側(cè)位透視確定后位置合適后再打入空心釘主釘，經(jīng)股骨頸空心釘固定是關(guān)鍵，要求一次成功，嚴(yán)禁多次打入，否則易出現(xiàn)由于釘?shù)罃U(kuò)大導(dǎo)致的螺釘把持力下降等情況。

3.2.3 盡量縮小“TAD值”，空心釘長度測量準(zhǔn)確，應(yīng)盡量使導(dǎo)針居中，偏前、偏后或鋼板與大粗隆骨皮質(zhì)間距較大均可影響空心釘長度的測量?？招尼斉c鎖定板為角度固定，不可調(diào)整、更改，因此在擰入空心釘前，一定要應(yīng)用C型臂正側(cè)位透視確定導(dǎo)針位于合適位置。我們體會:一次性擰入空心釘把持力好，初始穩(wěn)定好。空心釘長度位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm;位于股骨頸中部或中下部，緊貼股骨距最合適。

3.2.4 老年人股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)。老年人股骨粗隆間骨折大多為低能量損傷，但因骨質(zhì)疏松，大多Evans-JensenⅡ型、Ⅲ型骨折為不穩(wěn)定骨折，因臀部著地，易造成冠狀面骨折，有的造成冠狀面螺旋形骨折，螺旋形劈裂大粗隆前后方向分離骨折。老年人治療原則:堅強(qiáng)固定，早期下地活動，減少臥床時間，防止各種臥床并發(fā)癥的發(fā)生，防止原發(fā)性疾病的加重，同時縮短手術(shù)時間，減少出血。我們體會，積極手術(shù)治療，可提高老年人的生活質(zhì)量，使用改良PFLCP前應(yīng)用克氏針臨時固定，3枚空心釘導(dǎo)針固定，可縮短手術(shù)時間。直接空心釘鎖定，對骨質(zhì)疏松、大粗隆骨折鎖定增加內(nèi)固定的初始穩(wěn)定性，為早期下床提供保證。改良PFLCP畢竟是髓外偏心固定，在一定程度上依賴空心釘主釘固定，隨訪時間短，例數(shù)少。建議術(shù)后2周拄雙拐功能練習(xí)，盡量不用助行器，過早負(fù)重易引起內(nèi)固定失效、鋼板折斷、髖內(nèi)翻畸形，防止再次跌倒，造成二次骨折，我們體會術(shù)后6～8周開始部分負(fù)重較為穩(wěn)妥。

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