杜國亮 李虎 劉冬 侯艷平

老年性癡呆是發(fā)生在老年人身上并危害其身心健康的常見病和多發(fā)病，當(dāng)前，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界65歲以上的人群中，老年性癡呆的患病率約達(dá)10%，而85歲者以上則能達(dá)47%［1］。在發(fā)達(dá)國家之中，老年性癡呆在死亡原因中位列第四，僅低于心臟病、腫瘤與中風(fēng)。我國目前老年性癡呆的患病率較發(fā)達(dá)國家略低，隨著經(jīng)濟(jì)、文化的不斷發(fā)展，我們的人口平均壽命有所延長，老年人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比例不斷加大，因而老年性癡呆患者所占比率也會相應(yīng)地增加。老年癡呆癥輕型患者會有少言寡語、健忘、神志淡漠等人格行為的改變，重型患者甚至?xí)霈F(xiàn)神情淡漠、緘默不語或哭笑無常、舉動亦失常等。該病給患者及其家庭和社會都造成巨大的困難，但是其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，另外，該病起病隱匿、病情變化多樣，給治療和預(yù)防均帶來了極大的挑戰(zhàn)。因此，老年癡呆已成為一個全世界共同面臨并日漸嚴(yán)重的問題。中醫(yī)對本病的治療，治療法則要標(biāo)本兼治。治本宜考慮諸臟器的氣血陰陽津液的補(bǔ)益，尤以肝腎的氣血陰陽津液;治標(biāo)應(yīng)考慮活血化瘀，理氣化痰，故臨床中對此類患者給予滋補(bǔ)肝腎藥物，同時佐以理氣活血化疲，常會起到良好的療效。本研究采用富硒六味地黃丸聯(lián)合美金剛治療老年癡呆49例，比較其臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2014年1月在我院門診就診的老年癡呆癥患者105例，按照隨機(jī)數(shù)字法和患者的意愿將其隨機(jī)分為治療組51例和對照組54例。治療組男31例，女20例;年齡63～83歲，平均年齡74.9歲;病程1～6年，平均3.7年;其中阿爾茨海默病(AD)28例，血管性癡呆23例。對照組男32例，女22例;年齡60～83歲，平均年齡74.7歲;病程1～6.5年，平均3.9年;其中AD 29例，血管性癡呆25例。2組患者性別比、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組具有可比性。所有患者及家屬均無精神病史，患者無嚴(yán)重的肝、心、腎等重要臟器疾病，無大手術(shù)史及藥物過敏史。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神病協(xié)會制定《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-IV)中的有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中醫(yī)藥學(xué)會老年學(xué)會老年癡呆病專題學(xué)術(shù)研討會1990年5月修訂的《老年呆病的診斷、辯證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療癡呆臨床研究指導(dǎo)原則》第二輯所定的標(biāo)準(zhǔn)。(3)出現(xiàn)老年癡呆精神行為癥狀;(4)病程≤5年;(5)總體衰退量表(GDS)［2］評分 ＜5級，癡呆行為量表(BEHAVE-AD)評分≥8分;(6)非其他原因引起精神疾病;(7)所有患者及家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 方法 (1)治療組:給予六味地黃丸加鹽酸美金剛片:六味地黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，批準(zhǔn)文號:Z11021171，0.38 g/粒)，溫開水送服，3粒/次，2次/d，早晚空腹服藥;鹽酸美金剛片(Rottendorf Pharma GmbH德國，批準(zhǔn)文號H20120268，10 mg/片)在治療前3周應(yīng)按每周遞增5 mg劑量方法逐漸達(dá)到維持劑量，具體如下:治療第1周劑量為每天5 mg(半片，晨服)，第2周每天10 mg(0.5片/次，2次/d)，第3周每天15 mg(早上1片，下午0.5片)，第4周開始以后服用推薦的維持劑量每天20 mg(1片/次，2次/d);(2)對照組:給予鹽酸美金剛片(Rottendorf Pharma GmbH德國，批準(zhǔn)文號H20120268，10 mg/片)在治療的前3周應(yīng)按每周遞增5 mg劑量的方法逐漸達(dá)到維持劑量，具體如下:治療第1周的劑量為每天5 mg(0.5片，晨服)，第2周每天10 mg(0.5片/次，2次/d)，第3周每天15 mg(早上1片，下午0.5片)，第4周開始以后服用推薦的維持劑量每天20 mg(1片/次，2次/d);2組患者均以3個月為1個療程。1個療程后評價療效。

1.4 觀察指標(biāo) (1)AD病理行為評分表(BEHAVEAD)評分［3］;(2)Addenbrooke 改良認(rèn)知評估量表(ACE-R)評分;(3)日常生活活動能力(ADL)評分(Barthel指數(shù));(4)不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:BEHAVE-AD評分表減分率≥75%;顯效:BEHAVE-AD評分表減分率≥50%，＜75%;有效:BEHAVE-AD評分表減分率≥25%，＜50%;無效:BEHAVE-AD評分表減分率＜25%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療3個月后2組患者臨床癥狀均有一定改善，治療組總有效率90.2%，對照組總有效率85.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0 5)。見表1。

表1 2組臨床療效評價表 例(%)

2.2 2組BEHAVE-AD和ACE-R評分比較 治療后2組患者BEHAVE-AD評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組患者ACE-R評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組BEHAVE-AD和ACE-R評分比較 ±s

表2 2組BEHAVE-AD和ACE-R評分比較 ±s

注:與治療前比較，*P＜0.05

組別BEHAVE-AD ACE-R治療組(n=51)治療前 18.3±3.9 15.4±3.4治療后 12.4±3.3* 17.8±3.1*對照組(n=54)治療前 18.7±4.0 15.4±4.2治療后 12.3±3.6* 17.1±3.2*

2.3 ADL評分(Barthel指數(shù))比較 2組患者治療3個月后，ADL評分顯著提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組與對照組ADL評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ADL評分變化分，±s

表3 2組治療前后ADL評分變化分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 治療前 治療后治療組(n=51) 56.8±3.21 81.23±4.01*#對照組(n=54)57.7±3.64 70.79±3.97

2.4 不良反應(yīng) 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.7%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.6%，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

老年癡呆癥是一種環(huán)境和遺傳因素共同作用所導(dǎo)致的表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降和行為障礙的年齡相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。2010年全球癡呆患者約為3 500萬，2011年約為3 900萬，而預(yù)計(jì)2050年將增至3倍以上而AD是癡呆最常見的原因之一，占所有癡呆病因的60% ～80%［1］。老年癡呆癥以近期記憶力減退為最早和最突出癥狀。隨著生活水平提高和醫(yī)療條件改善，人均壽命不斷延長，老年癡呆癥的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，已位居威脅老年人生命健康的第四位死亡病因。然而其病因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果欠佳，因而越來越受到人們的重視。

現(xiàn)代關(guān)于老年癡呆癥所取得的研究成果中，相當(dāng)一部分是建立在對前人認(rèn)識的驗(yàn)證基礎(chǔ)上的，即是對前人經(jīng)驗(yàn)的繼承與發(fā)揚(yáng)。與之相比，在治療上突出重視肝臟與老年癡呆癥的相互關(guān)系，也更加重視疏肝解郁之法在治療中的應(yīng)用?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，老年癡呆癥病位在腦，并與心、腎、脾、肝等的功能有密切關(guān)系，但綜其關(guān)鍵在于腎;多屬本虛標(biāo)實(shí)證。所以，在辨證施治時，主要應(yīng)以補(bǔ)腎為主，輔以活血化疲，重視疏肝解郁和化痰逐痰等。六味地黃丸的藥物作用機(jī)制分析六味地黃丸主要由熟地黃、澤瀉、牡丹皮、山茱萸、山藥、茯苓六種藥物成份組成，其中熟地黃為君藥，具有滋陰補(bǔ)腎、填補(bǔ)精氣的作用，山藥與山茱萸分別起到健脾凝氣與養(yǎng)肝補(bǔ)氣的功效［4］，因此在配藥過程中，以這三種藥材為主，可以起到滋陰、健脾、養(yǎng)肝的作用，從而達(dá)到三陰共補(bǔ)的目的。澤瀉、牡丹皮與茯苓，則可以起到傾瀉肝火、腎火的作用，從而達(dá)到退蒸涼血、滲濕利水的功效。從藥方來看，六種藥物綜合利用，即可以補(bǔ)中有瀉、以瀉助補(bǔ)、滋陰補(bǔ)腎的作用，又可以發(fā)揮滲濕利水的功效，祛除體內(nèi)水濕，因此對肝腎陰虛等疾病起到良好的治療效果［5］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的藥理分析中發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸組方包括多種酸性多糖組合而成的免疫活性成分CA4，其能有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，并且增強(qiáng)機(jī)體活力。衰老的過程主要是機(jī)體代謝過程中所產(chǎn)生的自由基不能被及時有效地清除，從而使細(xì)胞過氧化后產(chǎn)生褐色素，同時又能使所含蛋白質(zhì)水平下降［6］。六味地黃丸能使皮質(zhì)酮所導(dǎo)致的陰虛模型中免疫器官清除自由基能力顯著增強(qiáng)，使被自由基侵犯的脂質(zhì)過氧化物顯著減少，對多種原因所造成的大腦細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷可有一定程度的保護(hù)作用［7］。

鹽酸美金剛是一種電壓依賴性的NMDA受體阻斷劑，它能非競爭性地阻斷NMDA受體，防止其因過度興奮而致組織細(xì)胞凋亡，還能減緩神經(jīng)細(xì)胞衰弱及減退的速度，大大提升患者的認(rèn)知能力恢復(fù)程度;且通過增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)濃度，進(jìn)一步發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的功能;它還可以促進(jìn)多巴胺的釋放，興奮多巴胺受體，進(jìn)而提高帕金森患者的運(yùn)動能力，改善運(yùn)動情況［8，9］。

本研究結(jié)果提示，六味地黃丸聯(lián)合鹽酸美金剛能夠顯著改善老年癡呆患者的智力和生活能力等，有很好的臨床療效，并且不良反應(yīng)相比單用西藥少。但根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，六味地黃丸并不能適用于所有老年癡呆癥的患者，它只適用于癡呆中腎陰虧虛的證型;此外，對于老年癡呆癥的臨床治療，不僅要使用藥物治療，還要對患者的心理、智能、睡眠和生活等多方面進(jìn)行調(diào)節(jié)、訓(xùn)練和干預(yù)，即采取綜合康復(fù)治療的程序，以取得更加滿意的療效。

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