齊學(xué)勤 劉洪新 李冬霞 張長理 李曉義 李桂文 王澤合

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，醫(yī)療保健事業(yè)的進(jìn)步，人口壽命延長，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，需手術(shù)的老年患者不斷增加。因此如何減少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者的生命安全是麻醉醫(yī)生面臨的一個巨大挑戰(zhàn)。下肢手術(shù)時一般采取椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，但隨著高齡患者合并癥較多和抗凝藥廣泛使用，已逐漸被外周神經(jīng)阻滯麻醉所取代，傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉是麻醉醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗進(jìn)行操作，帶有很大的盲目性，常發(fā)生神經(jīng)阻滯不全，限制了該麻醉方法的使用［1］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯近幾年開始興起，其能清晰的顯示患者局部的解剖結(jié)構(gòu)，給麻醉的準(zhǔn)確定位創(chuàng)造了條件，能觀察藥物在局部擴(kuò)散情況，大大降低了神經(jīng)阻滯不全的發(fā)生率，并發(fā)癥的發(fā)生率也得到降低，該麻醉技術(shù)特別適合老年人和兒童手術(shù)中的麻醉［2］。本文通過2012年3月至2014年1月在我院就診的擬行手術(shù)的64例老年單側(cè)下肢手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討超聲引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯在老年單側(cè)下肢手術(shù)患者中的臨床使用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2014年1月在我院就診的擬行手術(shù)的老年單側(cè)下肢手術(shù)患者64例，ASAⅡ或Ⅲ級，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組男18例，女14例;年齡60～76歲，平均年齡(65.79±4.27)歲;對照組男19例，女13例;年齡60～75歲，平均年齡(65.77±4.31)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):穿刺部位無感染;無局麻藥過敏史;無精神病史;患者及家屬同意并簽署知情同意書。2組患者年齡、性別比和身體狀態(tài)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，給予芬太尼50 μg，咪唑安定2 mg，面罩吸氧。2組患者均采用取側(cè)臥位，患肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)分別屈曲30°和90°，健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)自然伸直。腰叢神經(jīng)阻滯采用L4棘突旁開4～5 cm為進(jìn)針點，坐骨神經(jīng)阻滯患者取側(cè)臥位，患肢在上，采用4～8 MHz線性探頭探頭于股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點橫切，坐骨神經(jīng)位于呈低回聲的股二頭肌和半腱肌的外側(cè)，坐骨神經(jīng)呈卵圓形或三角形的高回聲。穿刺和注藥方法同股神經(jīng)，注入0.4%羅哌卡因25 ml。

1.2.1 觀察組:①腰叢神經(jīng)阻滯:用Philips CX50便攜式彩超的13～6 MHz線陣超聲探頭橫向置于L4水平，超聲下首先清晰顯示腹壁肌肉(腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌)，然后超聲探頭向背側(cè)移動，直至顯示腰方肌、腰大肌、豎脊肌及L4橫突。用1%利多卡因局部浸潤麻醉后，采用硬膜外穿刺針以平面內(nèi)法，取L4間隙旁開脊柱正中4～5 cm進(jìn)針，穿刺針可在超聲實時監(jiān)視下進(jìn)針，直至針尖到達(dá)L4神經(jīng)根旁，回吸無血液及腦脊液，緩慢注入0.5%羅哌卡因20 ml。②坐骨神經(jīng)阻滯:同樣采用13～6 MHz線性探頭于股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點橫切，坐骨神經(jīng)位于呈低回聲的股二頭肌和半腱肌的外側(cè)，坐骨神經(jīng)呈卵圓形或三角形的高回聲。采用平面內(nèi)法穿刺，注入0.4%羅哌卡因25 ml。

1.2.2 對照組:①腰叢神經(jīng)阻滯:患者患側(cè)向上側(cè)臥位，確定兩髂嵴最高點連線為腰4棘突水平，旁開正中線4～5 cm為穿刺點，此處用1%利多卡因局部浸潤麻醉后，采用硬膜外穿刺針垂直進(jìn)針至L4橫突，退針少許，調(diào)整方向使針尖滑過橫突上緣，再進(jìn)針0.5～1 cm，此時邊注射邊進(jìn)針，當(dāng)阻力消失，說明針尖刺入腰大肌間隙內(nèi)，回吸無血液、腦脊液，同樣緩慢注入0.5%羅哌卡因20 ml。②坐骨神經(jīng)阻滯:股骨大轉(zhuǎn)子與骶骨角下方1～2 cm處之間做一條連線，在連線的中點垂直刺入至出現(xiàn)異感，注入0.4%羅哌卡因25 ml。2組患者用藥30 min手術(shù)開始之后如果阻滯效果達(dá)不到手術(shù)要求，局麻或者靜脈注射咪唑安定每公斤體重0.05 mg，芬太尼1 μg/kg。加藥后仍達(dá)不到手術(shù)要求則改為全麻。術(shù)中根據(jù)患者的血壓及心率等情況給予補液。

1.3 麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)林大勇等［3］報道的進(jìn)行制定，優(yōu):術(shù)中無需使用任何鎮(zhèn)痛藥物，完全無痛;良:患者出現(xiàn)輕微疼痛，需給予少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物;差:術(shù)中患者不能耐受疼痛，需給予大量鎮(zhèn)痛藥或更改麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效及維持時間 觀察組患者麻醉起效時間快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組患者麻醉維持時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組麻醉起效時間和麻醉維持時間比較n=32，min，±s

表1 2組麻醉起效時間和麻醉維持時間比較n=32，min，±s

組別 麻醉起效時間 麻醉持續(xù)時間觀察組6.29±0.94 446.59±23.16對照組 8.64±1.33 382.61±22.75 t值8.16 11.15 P值0.0000 0.0000

2.2 麻醉效果 觀察組患者優(yōu)良率高于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者麻醉效果比較 n=32，例

2.3 不良事件 觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者不良事件發(fā)生情況比較 n=32，例

3 討論

老年患者由于全身性生理功能降低，常并存心肺功能不全等各種全身性慢性疾病，對麻醉和手術(shù)的耐受力較差，因而麻醉和手術(shù)的風(fēng)險普遍較高。因而選擇對老年手術(shù)患者的合理麻醉方式是麻醉醫(yī)生時刻面臨的一個問題。下肢手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉多選擇椎管內(nèi)麻醉，雖然鎮(zhèn)痛完善，但存在穿刺困難，阻滯范圍廣，易出現(xiàn)血液動力學(xué)的紊亂，給患者帶來的全身干擾較大，對于高齡及危重患者并不安全。同時術(shù)后常有頭痛，腰痛，惡心、嘔吐、尿潴留等合并癥。對年老、合并心血管疾患、低血容量、凝血機制障礙或使用抗凝治療的患者選擇外周神經(jīng)阻滯更具優(yōu)勢。外周神經(jīng)阻滯為局部用藥，可減少全身用藥對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，對術(shù)中血流動力學(xué)影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛好［4］，麻醉禁忌證和并發(fā)癥相對較少 。但由于以往腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)雜的操作、成功率不滿意和并發(fā)癥等，使腰叢神經(jīng)阻滯并未得到廣泛應(yīng)用。隨著近年超聲引導(dǎo)技術(shù)的引入，腰叢神經(jīng)阻滯又引起了廣泛關(guān)注［5］。

本研究中，觀察組患者麻醉起效時間和麻醉維持時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者優(yōu)良率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者不良事件發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明超聲引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能更快的發(fā)揮藥效，臨床效果好，不良事件發(fā)生率低。

超聲波隨著頻率的增加，分辨率也不斷提高，超聲探頭頻率為3 MHz時，各肌層、筋膜層和其形成的間隙即可清晰顯示出來。一般肌層為低回聲影，呈黑色，筋膜為高回聲影，呈白色，超聲下可見針尖回聲光點在肌肉及其間隙中移動的位置，可及時調(diào)整穿刺針位置，推注的麻醉藥呈高回聲影，可以清晰的觀察其在組織間的擴(kuò)散和分布情況［6］。超聲引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有如下優(yōu)點:(1)可以使用最少的麻醉藥物獲得最佳的麻醉效果，減少麻醉藥過量引起的并發(fā)癥;(2)穿刺部位準(zhǔn)確，盲目穿刺引起的并發(fā)癥發(fā)生率得到降低;(3)直視的情況下使藥物準(zhǔn)確的注入藥效部位，加快了麻醉起效時間，神經(jīng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率降低;(4)患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下使用不受影響［7］。梅偉等［8］對40例擇期下肢手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯，所有患者獲得滿意的腰叢超聲成像，并順利完成神經(jīng)阻滯。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者單側(cè)下肢手術(shù)的麻醉效果好，起效快，不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣使用。

1 Mokini Z，Buccino C，Vitale G，et al.Psoas compartment block for anaesthesia during surgical repair of inguinal hernias.British Journal of Anaesthesia，2013，111:298-299.

2 謝濱蓉.持續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯在腹股溝疝術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)2013，34:596-597.

3 林大勇，金剛，馬德祥，等.改良持續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯麻醉在高齡腹股溝疝患者手術(shù)中的應(yīng)用.西部醫(yī)學(xué)，2013，25:525-527.

4 阮俠，徐仲煌.髖關(guān)節(jié)手術(shù)新型麻醉方式:腰叢、坐骨神經(jīng)及椎旁神經(jīng)聯(lián)合阻滯.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2:326-330.

5 鄭萍，趙達(dá)強，王愛忠.超聲引導(dǎo)下的后路腰叢神經(jīng)阻滯.上海醫(yī)學(xué)2013，36:732-734.

6 陳璟莉，嚴(yán)虹.三點法神經(jīng)阻滯麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21:2808-2810.

7 Milone M，Di Minno MND，Musella M，et al.Outpatient inguinal hernia repair under local anaesthesia:feasibility and efficacy of ultrasoundguided transversus abdominis plane block.Hernia，2013，17:749-755.

8 梅偉，張毅，金傳剛，等.超聲引導(dǎo)腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯中兩種體位的比較.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:661-663.