張恒麗 唐廣賢 李凡 閆曉偉 耿玉磊 馬麗華

難治性青光眼發(fā)病原因復(fù)雜、多合并其他眼部病變或多次手術(shù)等因素，導(dǎo)致眼部解剖結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞，致使眼前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和眼壓難以控制［1］，目前仍是青光眼治療中最棘手的難題之一。Ahmed引流閥植入術(shù)作為傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的替代方法用于治療難治性青光眼，提高手術(shù)成功率，但由于Ahmed引流閥植入術(shù)，在術(shù)中需行鞏膜瓣制作或進行異體鞏膜植入，防止術(shù)后發(fā)生引流管排斥反應(yīng);為防止引流盤移動、術(shù)中行引流盤固定，且多數(shù)術(shù)者習慣將引流盤固定在角膜后10 mm處，術(shù)后容易形成引流盤周圍包裹、降低手術(shù)成功率，為此，我們對引流閥植入術(shù)進行了改良，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年7月至2014年2月收治的難治性青光眼患者29例31只眼，行改良式Ahmed引流閥植入術(shù)。男18例20只眼，女11例11只眼;年齡34～72歲，平均年齡(58.0±15.21)歲;其中新生血管性青光眼14例15只眼，人工晶體眼青光眼6例6只眼，抗青光眼術(shù)后眼壓失控5例6只眼，葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼2例2只眼，外傷性青光眼1例1只眼，無晶體眼青光眼1例1只眼。術(shù)前視力光感～0.1者10只眼，＞0.1者13只眼，＞0.3者8只眼;術(shù)前平均眼壓(58.0±15.21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 手術(shù)方法 患者呈仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)眼鋪巾，開瞼器開瞼，聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，復(fù)方氯化鈉再次沖洗結(jié)膜囊，丙美卡因滴眼液表面麻醉后結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液0.2 ml;沿顳上方角膜緣弧形剪開球結(jié)膜，分離結(jié)膜下組織暴露鞏膜至赤道部后方，燒灼器燒灼鞏膜表面血管止血;將Ahmed閥置于上直肌和外直肌之間的鞏膜表面，放置引流盤處貼敷0.33 mg/ml MMC棉片2～3 min、MMC棉片取出后復(fù)方氯化鈉注射液僅沖洗角膜及結(jié)膜囊;應(yīng)用0.33 mg/ml的MMC注射液注入引流管進行初始化;引流盤置于赤道部以后的筋膜囊和鞏膜表面之間、盡量向后放置引流盤，筋膜囊較厚者不固定引流盤;3點或9點位透明角膜緣前房穿刺，注入適量粘彈劑;角膜緣后4 mm處針頭鞏膜板層穿刺形成引流管隧道直達前房;通過鞏膜隧道將引流管植入前房內(nèi)，引流管在前房內(nèi)的長度約2 mm、斜面向上;未行引流盤固定者10-0縫線固定引流管2針;球結(jié)膜復(fù)位后10-0縫線間斷水密縫合切口。所有手術(shù)均由同一高年資眼科主任醫(yī)師操作，均使用 Ahmed FP-7引流閥(New Word Medical Inc.USA)，手術(shù)順利、術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者手術(shù)前和手術(shù)后1個月、3個月、12個月的視力和眼壓變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪時間12～25個月，平均隨訪時間(15.0±6.5)個月。

1.4 手術(shù)成功標準判定 (1)手術(shù)完全成功標準:8 mm Hg＜眼壓≤21 mm Hg、不使用抗青光眼藥物;(2)手術(shù)相對成功標準:術(shù)后局部使用抗青光眼藥物后8 mm Hg＜眼壓≤21 mm Hg;(3)手術(shù)失敗:術(shù)后局部使用抗青光眼藥物后眼壓＞21 mm Hg。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后視力提高23只眼、無改變8只眼。見表1。

表1 手術(shù)前后視力變化 例

2.2 眼壓 術(shù)后1個月眼壓由術(shù)前(58.0±15.21)下降至(12.26±3.07)mm Hg，手術(shù)完全成功率為96.77%;術(shù)后3個月平均眼壓(14.0±4.18)mm Hg，手術(shù)總成功率93.55%;隨訪12個月平均眼壓(16.0±6.18)mm Hg，手術(shù)總成功率92.86%。與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2、3。

表2 手術(shù)前后眼壓變化±s

表2 手術(shù)前后眼壓變化±s

時間 眼數(shù) 眼壓(mm Hg) t值 P值術(shù)前31 58.0±15.21術(shù)后1個月 31 12.26±3.07 16.41 ＜0.001術(shù)后3個月 31 14.0±4.18 15.53 ＜0.001術(shù)后12個月28 16.0±6.18 13.62 ＜0.001

表3 術(shù)后不同時間手術(shù)成功率

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后早期(術(shù)后10 d內(nèi))前房積血5只眼，淺前房5只眼，術(shù)后給予50%葡萄糖注射液60 ml+維生素C注射液1.0 g靜脈推注1次/d，醋甲唑胺片口服抑制房水生成、促進前房形成，經(jīng)保守治療后前房均加深，在此后的隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)對眼部造成任何不良反應(yīng);一過性高眼壓者1只眼，給予眼局部按摩后眼壓恢復(fù)到靶眼壓水平;引流盤位置移動者2只眼，因?qū)ρ蹆?nèi)結(jié)構(gòu)無任何影響、未予處理;引流盤位置無變化者29只眼;隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)復(fù)視、引流管暴露及惡性青光眼等并發(fā)癥。

3 討論

1968年Cairns和Linner為青光眼的手術(shù)治療提出了新的理念，發(fā)展了傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，在此基礎(chǔ)上又發(fā)展了現(xiàn)代復(fù)合式小梁切除術(shù)。對于原發(fā)性青光眼復(fù)合式小梁切除術(shù)的手術(shù)成功率約為73% ～95%［2］，而對于難治性青光眼復(fù)合式小梁切除的手術(shù)成功率＜60%［3］，復(fù)合式小梁切除術(shù)治療難治性青光眼的手術(shù)成功率僅為11%～52%，因難治性青光眼患者的病因復(fù)雜、眼部解剖結(jié)構(gòu)和功能遭到不同程度的破壞，術(shù)后濾過區(qū)疤痕化和包裹導(dǎo)致眼壓升高仍是該類青光眼手術(shù)成功率較低的主要原因。美國Ahmed博士于1993年發(fā)明并將Ahmed引流閥應(yīng)用于臨床，為難治性青光眼的手術(shù)治療帶來福音。

Ahmed引流閥［4］由內(nèi)徑為0.3 mm的引流管和表面積為184 mm2的梨形引流盤構(gòu)成，前者負責把房水從前房、后房或玻璃體腔引流到眼球赤道部附近鞏膜表面的引流盤，后者通過在赤道部附近形成一個表面積相同的儲液囊腔，從而使得房水經(jīng)過儲液囊腔通過被動擴散和滲透進入眼眶周圍組織間隙，被毛細血管或淋巴管組織吸收而降低眼壓。

研究顯示，引流閥植入術(shù)是治療難治性青光眼的有效方法，然而，受手術(shù)部位、手術(shù)操作和術(shù)后濾過等因素的影響，各國學者報道的手術(shù)成功率不盡相同。Topouzis等［5］學者報道60例Ahmed閥植入術(shù)后1～4年的累積成功率分別為76%、68%、54%和45%。Lai等［6］學者對中國難治性青光眼患者使用引流閥植入術(shù)治療的手術(shù)成功率為73.8%。國內(nèi)學者韓靜等［7］報道Ahmed植入術(shù)治療難治性青光眼的中遠期完全成功率約為47.14%、部分成功率為22.86%，總成功率約80%。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月眼壓平均為(12.26±3.07)mm Hg、手術(shù)完全成功率為96.77%，總成功率為100%;術(shù)后3個月平均眼壓(14.0±4.18)mm Hg、術(shù)后眼壓再升高者，給予眼局部滴用一種降眼壓藥物治療后，眼壓控制在靶眼壓水平，手術(shù)完全成功率為80.65%，總成功率為93.55%;術(shù)后12個月平均眼壓(16.0±6.18)mm Hg、手術(shù)完全成功率為71.43%、部分成功率為 21.43%、總成功率為92.86%，較術(shù)前比較，眼壓均明顯下降，差異統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。盡管在術(shù)中應(yīng)用MMC，在隨訪過程中仍有2只眼眼壓藥物不能控制，在行疤痕切除的過程中發(fā)現(xiàn)有致密的纖維疤痕包繞引流盤，切除后眼壓恢復(fù)正常。較其他學者報道的成功率偏高，這可能和以下因素有關(guān):(1)術(shù)中將引流盤盡可能的放在赤道部以后，因為該部位的球結(jié)膜和Tenon囊具有很好的機械性擴張潛力，易于引流盤的植入和存留，同時可以在引流盤周圍形成一個疏松的纖維性囊腔和較大的儲液間隙，進一步避免了引流盤遠端出口出現(xiàn)纖維化堵塞，從而在赤道部附近形成一個功能濾過泡［8］;(2)本研究采用23號口徑的注射針頭在距角膜緣后4 mm處行板層鞏膜穿刺形成鞏膜隧道直達前房，這樣可以為引流管提供一個較牢固的進口，降低了術(shù)后引流管移動的幾率;(3)本研究在放置引流盤處貼敷0.33 mg/ml MMC棉片2～3 min、MMC棉片取出后復(fù)方氯化鈉注射液僅沖洗角膜及結(jié)膜囊，對放置引流盤處的鞏膜表面不用平衡鹽溶液進行沖洗，此外，本文應(yīng)用0.33 mg/ml的MMC注射液注入引流管代替?zhèn)鹘y(tǒng)的平衡鹽溶液進行初始化。這樣對術(shù)后早中期引流盤周圍疤痕化起到良好的抑制作用，且在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)MMC對眼內(nèi)組織造成任何損害，這與國內(nèi)學者報道的MMC結(jié)膜下注射修復(fù)疤痕性濾過泡的報道［9］一致。本文認為在手術(shù)過程中采取以上改良是本研究手術(shù)成功率較高的原因所在。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期新生血管性青光眼患者植入引流閥后5只眼出現(xiàn)前房積血、占16.13%，出血量較少、血平面高度＜1 mm，未予特殊處理，囑患者半臥位少活動，3～5 d積血均吸收。術(shù)后2～5 d出現(xiàn)淺前房者5只眼、占16.13%，前房深度在淺Ⅱa～淺Ⅰ之間、眼壓在10 mm Hg左右，這可能和術(shù)后炎性反應(yīng)導(dǎo)致睫狀體分泌房水減少及術(shù)后早期引流管引流過暢有關(guān)，隨著術(shù)后炎性反應(yīng)逐步減輕及鞏膜外引流盤周圍組織纖維化形成，前房深度在術(shù)后10 d左右恢復(fù)到正常范圍。術(shù)后1 d出現(xiàn)一過性高眼壓、不伴前房淺者1只眼、占3.2%，給予眼局部按摩后眼壓降至靶眼壓水平，在隨后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)異常變化，這可能和術(shù)中前房注入粘彈劑過多有關(guān)。本研究31只眼中發(fā)現(xiàn)24只眼筋膜組織肥厚，為進一步降低術(shù)后疤痕化幾率，術(shù)中未行引流盤固定，7只眼因筋膜組織較少術(shù)中給予引流盤固定，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，早期均無引流盤位置移動情況，在術(shù)后2個月左右發(fā)現(xiàn)有2只眼引流盤位置發(fā)生移動，因移動位置變化不大，在隨訪的過程中發(fā)現(xiàn)對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)未造成任何影響、未予處理。在本研究的整個隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)復(fù)視及引流盤暴露等并發(fā)癥。

綜上所述，改良式Ahmed引流閥植入術(shù)能顯著提高手術(shù)成功率，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療難治性青光眼安全有效的方法。

1 唐廣賢，孟樊榮，孫興懷，等.房水引流物植入術(shù)治療玻璃體手術(shù)后的難治性青光眼.中華眼科雜，2002，2:29-32.

2 李美玉主編.青光眼學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.643-646.

3 孫興懷.難治性青光眼的治療.國外醫(yī)學眼科學分冊，1995，1:26-31.

4 Patel SL，Pasquale LR.Glaucoma drainage devices:a review of the past，present，and future.Semin Ophthalmol，2010，25:265-70.

5 Topouzis F，Coleman AL，Chop lin N，et al.Follow up of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant.Am J Ophthalmol，1999，128:198-204.

6 Lai JSM，Poon ASY，Chua JKH，et al.Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma.Br J Ophthalmol，2000，84:718-721.

7 韓靜，王大博，馮振華.Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼.臨床眼科雜志，2009，6:514-517.

8 周文炳主編.臨床青光眼學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.447-458.

9 唐廣賢，田愛軍，王曉冰，等.絲裂霉素C結(jié)膜下注射聯(lián)合針刺分離疤痕性濾過泡療效觀察.國際眼科雜志，2008，8:2526-2527.