李娜 李三林 李楠 張曉璞 杜杰靜 牛偉紅

手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于5歲以下兒童，手足口病普通型發(fā)病特點(diǎn)為急性起病，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。發(fā)燒為常見(jiàn)的臨床癥狀，可能持續(xù)4～5 d，具有發(fā)病率高、起病急、熱勢(shì)較高、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)，若治療不及時(shí)，易誘發(fā)高熱驚厥、脫水、電解質(zhì)紊亂等較為嚴(yán)重并發(fā)癥。故應(yīng)及早干預(yù)，以防出現(xiàn)不良后果。據(jù)手足口病流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可做出臨床診斷。如果沒(méi)有合并癥，手足口病患兒多數(shù)1周即可痊愈。治療原則主要是對(duì)癥處理，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用維生素B、C及抗病毒藥物。此外，手足口病可合并心肌炎、腦炎、腦膜炎等病癥，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。針對(duì)手足口病引起的急性發(fā)熱患兒，西醫(yī)多采用物理降溫或應(yīng)用退熱藥物治療，而中醫(yī)針對(duì)這一臨床急癥卻有其獨(dú)特的治療方法。我們主要探討的是刺絡(luò)放血聯(lián)合中藥足浴在手足口病發(fā)熱患兒中退熱效果的研究。放血療法很早就廣為應(yīng)用，在中醫(yī)學(xué)古代稱之為刺絡(luò)?！秲?nèi)經(jīng)》有“凡治病必先去其血”、“血實(shí)宜決之”之說(shuō)。印度《妙聞集》則有“可按照惡血的深度，用各種管、角、葫蘆、水蛭等除去之。要除去濃厚狀態(tài)、郁積深部的惡血，以水蛭為適當(dāng)。惡血彌漫于周身時(shí)，以管，又惡血存于皮膚時(shí)，以角與葫蘆為適當(dāng)”［1］1799年美國(guó)開(kāi)國(guó)總統(tǒng)華盛頓曾經(jīng)歷4次放血治療［2］。唐代《司牧安驥集》指出“無(wú)病惜血如金，有疾棄血如泥”［3］。而我國(guó)老一輩針灸學(xué)家孟昭威教授則認(rèn)為刺絡(luò)放血療法其療效作用似在血管壁［4］。另外研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用“中藥足浴法”輔助治療手足口病普通型患兒發(fā)熱，能在早期使得孩子體溫下降速度快，同時(shí)體溫恢復(fù)正常的時(shí)間增快，是臨床上一種切實(shí)可行、有效的護(hù)理措施。2014年1月至2014年11月，我科室將耳尖刺絡(luò)放血聯(lián)合中藥足浴用于小兒手足口病普通型退熱方面，發(fā)現(xiàn)其具有良好臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例180例患兒，其中男95例，女85例;年齡1～5歲，平均年齡(2.0±0.6)歲;病程48 h以內(nèi)。隨機(jī)分為對(duì)照組A、對(duì)照組B和治療組，每組60例。3組患兒性別比、年齡、臨床癥狀、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)符合手足口病普通型患兒感染診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡0～5歲;(3)體溫≥37.8℃(腋)且≤41.0℃;(4)病程48 h以內(nèi);(5)血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)高熱驚厥及中暑患兒;(2)年齡＞5歲患兒;(3)超高熱≥41.0℃者;(4)合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;(5)針刺部位(耳尖)及足浴部位(雙足)有皮損、潰瘍等癥狀;(6)已知對(duì)中藥足浴成分(艾葉、荊芥、大青葉、金銀花)過(guò)敏及有暈針、暈血病史患兒;(7)血常規(guī)或有其他證據(jù)提示細(xì)菌感染和或支原體感染者。

1.4 方法 治療組采用耳尖刺絡(luò)放血聯(lián)合中藥足浴，操作方法:耳尖刺絡(luò)放血，操作者用拇指、食指輕揉及提捏患兒整個(gè)耳廓，待其充血后，用75%乙醇棉球在患兒耳尖常規(guī)消毒，采用0.5寸毫針針刺患兒耳尖穴放出1～2 ml血液。雙耳1日各操作1次。中藥足浴，將草藥(艾葉、荊芥、大青葉、金銀花15 g)加水3 000 ml浸泡30 min，武火煮沸后，再以文火煎煮15 min，去渣，取汁2 000 ml備用。藥液置于足浴盆中，調(diào)藥液溫度為37.0～40.0℃，將患兒雙足浸泡在制備好的足浴藥液中，藥液以泡過(guò)足踝為度。每次足浴15～30 min。體溫不降可于4 h后重復(fù)足浴1次。對(duì)照組A采用物理降溫。對(duì)照組B退熱藥口服、納肛或肌內(nèi)注射。治療期間2組患兒均要求多飲水，合理飲食，多休息。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察入組患兒治療后0.5 h、1 h、1.5 h、24 h、48 h、72 h 腋下體溫(采用水銀體溫表)分別不少于5 min。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 按衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定［5］。(1)顯效:治療72 h內(nèi)，患兒最高體溫較前明顯下降，下降幅度超過(guò)1.5℃，臨床主要癥狀明顯減輕;(2)有效:治療72 h內(nèi)，患兒最高體溫較前下降幅度為0.5～1.5℃，臨床主要癥狀有所減輕;(3)無(wú)效:治療72 h內(nèi)，患兒仍有發(fā)熱，最高體溫未降或升高，臨床主要癥狀未有改善或加重?？傆行?(顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒臨床療效比較 治療組與對(duì)照組A、B總有效率分別為96.7%、50.0%、78.3%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.1252，P＜0.01)，對(duì)照組A與對(duì)照組B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.5830，P＜0.01);對(duì)照組A與治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.0448，P＜0.01);治療組與對(duì)照組B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.5238，P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效比較 n=60，例(%)

2.2 3組患兒治療前后各時(shí)間段體溫下降0.5℃時(shí)間比較 3組治療后0.5 h、1.0 h、1.5 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.1003，P＜0.01)。對(duì)照組A與對(duì)照組B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.5523，P＜0.01);對(duì)照組A與治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.3585，P＜0.01);治療組與對(duì)照組B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.4806，P＜0.01)。患兒體溫下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組在治療后1.5 h后體溫降幅將近1.0℃。見(jiàn)表2。

表2 3組患兒治療前后各時(shí)間段體溫下降0.5℃時(shí)間比較n=60，例(%)

2.3 3組患兒治療前后各時(shí)間段體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較 3組治療后24 h、48 h、72 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較:臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.1003，P＜0.01)，對(duì)照組A與對(duì)照組B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.2514，P＜0.01);對(duì)照組A與治療組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.7363，P＜0.01);治療組與對(duì)照組B比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.0625，P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 3組患兒治療前后各時(shí)間段體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較n=60，例(%)

3 討論

發(fā)熱是手足口病普通型患兒最為常見(jiàn)的臨床癥狀，具有發(fā)病率高、起病急、熱勢(shì)較高、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)，若治療不及時(shí)，易誘發(fā)高熱驚厥、脫水、電解質(zhì)紊亂等較為嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可發(fā)展為手足口病重者，危及患兒生命，故應(yīng)及早干預(yù)，以防出現(xiàn)不良后果。用于手足口病普通型發(fā)熱的治療方法較多，如溫水擦浴、冰袋降溫、退熱藥口服、退熱栓納肛、賴氨匹林肌內(nèi)注射等。上述退熱方法雖然也可在短時(shí)間內(nèi)起到降溫效果，但有降溫幅度大、體溫易復(fù)升的弊端。其中一些治療手段甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重不良后果，如賴氨匹林可能會(huì)引起水楊酸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)或是瑞氏綜合征;布洛芬可能會(huì)引起交叉過(guò)敏、加重哮喘、消化道潰瘍等。因此采用安全、有效的退熱治療方法是臨床中極為需要的。

足浴起源遠(yuǎn)古時(shí)代，是藥浴的組成部分，是將單味中藥或復(fù)方中藥水煮，濾渣取液，調(diào)至適當(dāng)溫度，浸泡雙腳或患部的一種治療方法，屬于中醫(yī)內(nèi)病外治法的范疇。小兒中藥足浴法同其它藥浴療法一樣，有著悠久的歷史，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《五十二病方》、《肘后備急方》、《千金要方》、《外臺(tái)秘要》等著作中均有記載利用足浴方法治療小兒各種疾病。中藥洗足是傳統(tǒng)的中醫(yī)療法之一，對(duì)服藥困難的嬰幼兒也較為適合，又新增了另外一條給藥途徑。因使用安全、方便、價(jià)格便宜、效果明顯被廣泛應(yīng)用于小兒多種原因引起的發(fā)熱等癥狀的保健與治療。解玲芳等［6-8］研究發(fā)現(xiàn)，中藥退熱煎劑足浴法治療小兒外感發(fā)熱，退熱快，體溫不宜復(fù)升，經(jīng)濟(jì)、方便且不良反應(yīng)小，療效顯著，可適用于各種發(fā)熱程度的患兒。楊莉等［9］研究發(fā)現(xiàn)中藥足浴輔助治療小兒外感發(fā)熱，效果理想，其治療的患兒體溫恢復(fù)時(shí)間更短、臨床異常體征減少更快、治療有效率更高，可以廣泛應(yīng)用于發(fā)熱程度不同的患兒。牟青慧［10］臨床試驗(yàn)表明中藥足浴控制患兒體溫優(yōu)勢(shì)多，除經(jīng)濟(jì)有效、無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷外依從性也不錯(cuò)，和對(duì)發(fā)熱患兒的護(hù)理原則相符。而黃玲麗等［11］研究發(fā)現(xiàn)，中藥方足浴加穴位按摩治療對(duì)腋溫在37.5～38℃、伴鼻塞和口渴癥狀的外感發(fā)熱患兒療效顯著。而對(duì)腋溫在39℃以上伴嚴(yán)重咳嗽或咽痛的患兒療效欠佳，必需配合口服藥或靜脈給藥。

《內(nèi)經(jīng)》中的刺絡(luò)放血療法主要針對(duì)皮膚上肉眼可見(jiàn)的病理性脈絡(luò)，包括盛絡(luò)、結(jié)絡(luò)、小絡(luò)、橫絡(luò)?！鹅`樞·卷三·經(jīng)脈第十》曰:“故刺諸絡(luò)脈者，必刺其結(jié)上?！苯Y(jié)上，即絡(luò)血結(jié)聚而粗突之處，乃癖血留滯的表現(xiàn)，故宜剌去疲血，以通其絡(luò)。盛絡(luò)為邪之聚，剌之以去邪氣。絡(luò)脈是經(jīng)脈別出，其氣源于經(jīng)脈，并與經(jīng)脈之氣相通。然而由于絡(luò)脈的特殊組織結(jié)構(gòu)以及臟腑組織中的特殊地位［12，13］，使其具有了重要的生理作用。耳尖穴屬經(jīng)外奇穴?！鹅`樞·口問(wèn)》曰:“耳者，宗脈之所聚也?！闭f(shuō)明耳部穴位與全身臟腑經(jīng)脈有密切的聯(lián)系?！独逭茨σg(shù)》曰:“耳皮肉屬肺”?！峨s病源流犀燭》曰“肺主氣，一身之所貫于耳”。故耳尖刺絡(luò)放血具有開(kāi)竅泄熱、利咽止痛的臨床療效。藏醫(yī)在放血的準(zhǔn)備階段有緩急之分［14］。緩是指疾病未成型，病血、好血尚未分清。其認(rèn)為，由于人體固有血和赤巴等物質(zhì)因內(nèi)外因素引起紊亂，失去平衡，促使體內(nèi)精微運(yùn)化功能衰弱，血液不能正常生化而變成壞血，應(yīng)內(nèi)服湯劑藥物，分清好血、病血，使疾病成型。然后，確定放血部位，血，赤巴病在肝膽總脈放血;目赤、角膜潰瘍?cè)谘勖}放血。接下來(lái)，要結(jié)扎放血部位，往往是在放血處的附近部位結(jié)扎，比如:臂部放血，在腋窩下結(jié)扎;足部放血，扎緊踝骨上部等。結(jié)扎的目的是使血管鼓起，以利施術(shù)和放出血來(lái)，同時(shí)可以一次放盡病血。緊接著，放血是關(guān)鍵的步驟，用手指固定血管，在大血管處順血管直劃，小血管處斜劃，細(xì)脈處用點(diǎn)刺法，險(xiǎn)要處用重刺法。最好脈管開(kāi)口與皮膚開(kāi)口一致，劃刺后要放松結(jié)扎繩以利出血。最后要辨析放出血液的質(zhì)地、性狀、顏色和夾雜物。其目的:一是確定病血和好血;二是掌握放血程度;三是分辨病性。與藏醫(yī)放血方法相似，蒙醫(yī)放血方法分為術(shù)前準(zhǔn)備和正式放血兩個(gè)步驟。術(shù)前準(zhǔn)備又分為遠(yuǎn)行和近行兩種。遠(yuǎn)行即熱病未成熟時(shí)，在放血前先服3 d清血湯藥，促使其成熟，使正血與病血分離，然后再放血施治。近行即放血前不服藥，但通過(guò)曬太陽(yáng)或烤火取暖驅(qū)涼、祛寒。正式放血又包括放血前的結(jié)扎、部位選穴、具體操作、觀察血色、放血量和輔助治療等內(nèi)容，基本上與藏醫(yī)的放血方法相同。近十年來(lái)，中醫(yī)刺絡(luò)放血療法在臨床中的應(yīng)用很廣泛，在內(nèi)科、骨傷科、婦科、兒科、男科、皮膚科及五官科均有應(yīng)用［15］。

此次臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，耳尖刺絡(luò)放血聯(lián)合中藥足浴法在手足口病患兒退熱中臨床觀察顯示，比單純使用藥物療效顯著，退熱迅速，作用持久，不易反復(fù)，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。刺絡(luò)放血療法具有取材方便，施術(shù)簡(jiǎn)單，療效確切，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，安全可靠，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，在基層醫(yī)院有廣闊的應(yīng)用前景。

1 廖育群.印度醫(yī)學(xué)的“脈”與“穴”.中國(guó)科技史料，2001，22:152-167.

2 杜菲著，張大慶等譯.從體液論到醫(yī)學(xué)科學(xué).第1版.青島:青島出版社，2000.72.

3 趙陽(yáng)生，林仁壽.論動(dòng)物刺血療法.中國(guó)獸醫(yī)雜志，1994，20:48-51.

4 王秀珍，鄭佩，孟雷主編.刺血療法.第1版.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1986.序言.

5 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部主編.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則.第1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.134-139.

6 解玲芳，王晶，張瓊.中藥退熱煎劑足浴法輔助治療小兒外感發(fā)熱的療效觀察.西部中醫(yī)藥，2012，25:24.

7 解玲芳，胡曉丹.中藥足浴法對(duì)小兒外感發(fā)熱輔助降溫的護(hù)理研究.護(hù)理與康復(fù)，2014，13:28.

8 張瓊，解玲芳，戴新娟.中藥足浴輔助治療小兒外感發(fā)熱的臨床效果觀察.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18:3.

9 楊莉.中藥足浴輔助治療小兒外感發(fā)熱的臨床護(hù)理分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，18:261.

10 牟青慧.小兒退熱按摩乳治療小兒外感發(fā)熱的臨床研究.第七屆中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)外治學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編.2011.108-111.

11 黃玲麗，李琳.中藥足浴對(duì)小兒外感發(fā)熱體溫域的影響.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)醫(yī)學(xué)卷，2013，1:32-33，35.

12 郭義主編.中醫(yī)刺絡(luò)放血療法.第1版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013.122.

13 李鼎主編.經(jīng)絡(luò)學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011.15.

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15 王超.近10年中國(guó)中醫(yī)刺絡(luò)放血療法研究進(jìn)展.中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19:1197-1199.