魯會卿 于艷宏 高藝凡 李宏

七氟烷廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，然而其蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)的發(fā)生較高，如何降低七氟烷麻醉EA的發(fā)生，是急待解決的問題。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型的高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，它可抑制交感神經(jīng)興奮性，降低血漿兒茶酚胺水平，在臨床應(yīng)用極具前景。本研究旨在探討不同劑量DEX對七氟烷麻醉EA的影響，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2013年12月在武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院擇期行上腹部手術(shù)的患者90例，其中男46例，女44例;本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。將患者隨機分為低劑量DEX組(D1組)、高劑量DEX組(D2)和對照組(C組)，每組30例。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn):年齡30～60歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，體重45～85 kg，BMI 18～24 kg/m2?；颊呒韧鶡o嚴(yán)重的心、腦、肺疾患，肝、腎功能正常，無糖尿病史，無甲亢史，無神經(jīng)及精神類疾病病史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):ASA分級Ⅲ或Ⅳ，急診手術(shù)，心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，心衰患者，肝腎衰竭患者，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，敗血癥患者，已知對α2腎上腺素能受體激動劑過敏者，交流或語言表達困難者，術(shù)后嚴(yán)重的精神狀態(tài)改變且經(jīng)CT檢查神經(jīng)系統(tǒng)有明顯器質(zhì)性改變的患者。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射咪達唑侖0.06 mg/kg。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)及脈搏氧飽和度(SPO2)，左手行Allen試驗，陰性者局麻下行左橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(ABP)，連續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。

1.3.1 麻醉誘導(dǎo):依次緩慢靜脈給予咪達唑侖0.04 mg/kg、舒 芬 太 尼 0.7 μg/kg、羅 庫 溴 銨0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，直至BIS值降至45～55時停止輸注丙泊酚，90 s后經(jīng)口明視行氣管內(nèi)插管。氣管插管成功后手術(shù)開始前15 min，D1組給予負荷劑量DEX 0.5 μg/kg(溶于10 ml 0.9%氯化鈉溶液中)，用微量注射泵泵注60 ml/h，10 min泵完，維持劑量0.2 μg·kg-1·h-1(將 1 μg/kg 的 DEX 溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液，用微量注射泵泵注10 ml/h);D2組給予負荷劑量DEX 1 μg/kg(溶于10 ml 0.9%氯化鈉溶液中)，由同一型號微量注射泵泵注60 ml/h，10 min內(nèi)泵完，維持劑量為 0.4 μg·kg-1·h-1(將2 μg/kg的DEX溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液，微量注射泵泵注10 ml/h)，對照組不給DEX，按上訴方法給予相同容積的0.9%氯化鈉溶液泵注，持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束前30 min。

1.3.2 麻醉維持:持續(xù)微量注射泵輸注鹽酸瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg·kg-1·min-1，苯磺酸阿曲庫銨 4 ～8 μg·kg-1·min-1和吸入2% ～3%七氟烷，新鮮氣流量2 L/min，維持BIS值在45±5范圍。于手術(shù)結(jié)束前10 min將七氟烷、鹽酸瑞芬太尼減量，在手術(shù)結(jié)束即刻停用七氟烷和鹽酸瑞芬太尼，并將氧流量調(diào)至10 L/min。

1.4 觀察與監(jiān)測指標(biāo) 由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的、不明確分組情況的麻醉醫(yī)生觀察、記錄以下各項觀測指標(biāo):

1.4.1 Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS):①不能喚醒:對外界刺激無反應(yīng)或反應(yīng)小，無法進行交流;②非常安靜:對外界刺激有較好的正常反應(yīng)，但交流上仍無法進行者為2分;③安靜:嗜睡，言語刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令為3分;④平靜且合作:安靜，容易喚醒，服從指令為4分;⑤躁動:焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜為5分;⑥非常躁動:需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管導(dǎo)管者為6分;⑦危險躁動:拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎為7分;5分以上(含5分)記為躁動，5分以下記為無躁動。設(shè)定8個觀測時點:拔管時、拔管后5 min、10 min、15 min、20 min、25 min、30 min。

1.4.2 記錄HR、MAP:設(shè)定10個時點，包括麻醉前(T0)、給予DEX之前(T1)、給藥后10 min(T2)、拔管前1 min(T3)、拔管時(T4)、拔管后 1 min(T5)、5 min(T6)、10 min(T7)、20 min(T8)、30 min(T9)。

1.4.3 記錄時間:記錄睜眼時間(TA):從手術(shù)結(jié)束至第1次睜眼時間;拔管時間(TE):從手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管時間拔管時間。麻醉恢復(fù)室停留時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 3組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(q=0.115～1.237，χ2=0.538，1.142，P＞0.05)。見表1。

表1 3組患者一般情況比較n=30，±s

表1 3組患者一般情況比較n=30，±s

組別 男/女(例) 年齡(歲) BMI(kg/m2)D1組16/14 54±12 23.5±3.5 D2組 18/12 52±10 24.6±2.7 C組13/17 55±11 23.7±3.4

2.2 3組患者蘇醒拔管期間HR、MAP比較

2.2.1 HR 比較:組內(nèi)比較，T3、T4、T5時點，C 組 HR明顯升高，與麻醉前(T0)時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.335～17.163，q=7.235～10.738，P＜0.05或 ＜0.01);而 D1 組在 T3、T4、T5 時點，D2 組在T3、T4時點HR均表現(xiàn)平穩(wěn)，與麻醉前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，D1組在拔管之后的T6、T7、T8、T9 時點，D2 在拔管后之后的 T5、T6、T7、T8、T9 時點HR均明顯下降，與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.683～18.672，q=4.012～9.358，P＜0.05或 ＜0.01);組間比較，D1 組在 T3、T4、T5，D2 組在T3、T4、T5、T6、T7時點，HR 明顯下降，與 C 組同一時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.958～6.058，P＜0.05或＜0.01)。見表2。

表2不同時間點HR變化比較n=30，±s

表2不同時間點HR變化比較n=30，±s

注:與 T0比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 C 組比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

時點 C組 D1組 D2組麻醉前(T0)81.6±8.4 85.6±8.1 82.2±8.7用藥前(T1) 77.4±7.4 77.4±11.9 78.3±8.8用藥后10 min(T2) 73.5±9.6 72.2±10.0 64.1±9.0拔管前1 min(T3) 94.3±14.9# 82.2±9.3☆ 79.0±11.4☆拔管時(T4) 97.3±14.5# 85.8±10.0☆ 79.5±12.0☆拔管后1 min(T5) 85.8±12.2# 78.9±8.7☆ 76.8±9.2＊☆5 min(T6) 77.4±12.5 72.4±6.8# 68.2±6.8#☆10 min(T7) 72.5±11.8 69.6±6.5# 65.3±10.1△20 min(T8) 72.6±8.9 71.4±6.9# 67.5±8.7#30 min(T9) 72.0±8.1 73.6±8.1# 68.1±5.1#

2.2.2 MAP比較:組內(nèi)比較，T3、T4、T5時點，C 組MAP明顯升高，與麻醉前(T0)時點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.683～16.453，q=6.158～9.436，P＜0.05或＜0.01);而D1組在T3、T4時點，D2組在T3、T4時點MAP均表現(xiàn)平穩(wěn)，與麻醉前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，D1組在拔管之后 T5、T6、T7、T8、T9時點，D2在用藥后10 min(T2)時點、拔管之后T5、T6、T7、T8、T9 時點 MAP 均明顯下降，與麻醉前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.532～21.353，q=5.425～10.748，P＜0.05或 ＜0.01);組間比較，D1、D2 組在 T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9 時點，MAP 明顯下降，與C組同一時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.998～6.575，P＜0.05或 ＜0.01)。見表3。

表3不同時間點MAP變化比較n=30，±s

表3不同時間點MAP變化比較n=30，±s

注:與 T0比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與 C 組比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

時點C D1 D2麻醉前(T0)89.2±5.3 86.6±8.1 89.3±6.7用藥前(T1) 88.7±11.0 85.7±9.4 84.2±4.5用藥后10 min(T2) 87.9±10.5 80.1±8.3☆ 77.6±4.1#☆拔管前(T3) 100.5±8.2# 87.9±9.8☆ 88.4±7.6☆拔管時(T4) 102.4±13.5# 87.6±10.0☆ 87.9±5.4☆拔管后1 min(T5) 93.9 ±8.7* 80.5 ±10.1#☆ 81.6 ±6.3#☆5 min(T6) 89.0 ±9.4 73.9 ±9.6#☆ 77.3 ±4.0#☆10 min(T7) 86.4 ±10.4 73.6 ±7.1#☆ 71.2 ±6.7#☆20 min(T8) 88.8 ±8.9 75.8 ±8.5#☆ 74.2 ±5.0#☆30 min(T9) 89.5±9.1 78.2±8.4#☆ 77.2±6.8#☆

2.3 3組Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分比較 拔管時點，D1組、D2組SAS評分與C組比較(4.33±0.82、5.65±1.04，4.05 ±0.72、5.65 ±1.04)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(q=3.865，6.558，P＜0.05)，EA 發(fā)生率比較 C組14例(46.7%)、D1組 4例(13.3%)、D2組 3例(10%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.098，P＜0.05);5 min后，3組EA發(fā)生率均下降，C組6例(20%)、D1組2例(6.7%)、D2組2例(6.7%)，EA的嚴(yán)重程度也有所下降，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);其余各時點，3組SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);3組拔管后各時點SAS評分與拔管時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4、5。

表4 3組SAS評分比較n=30，±s

表4 3組SAS評分比較n=30，±s

注:與C組比較，*P ＜0.05

組別 C組 D1組 D2組拔管時 5.65±1.04 4.33±0.82* 4.05±0.72*5 min 4.95±0.95 4.30±0.75 3.95±0.65 10 min 4.75±0.87 4.25±0.85 3.96±0.50 15 min 4.80±0.92 4.24±0.70 3.98±0.63 20 min 4.88±0.79 4.35±0.71 4.09±0.56 25 min 4.95±0.78 4.35±0.75 4.14±0.69 30 min 5.03±0.86 4.33±0.70 4.25±0.73

表5 3組SAS評分分布比較 n=30，例(%)

2.4 3組患者手術(shù)時間、麻醉時間、呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、恢復(fù)室停留時間比較 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 3組手術(shù)時間、麻醉時間、呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、恢復(fù)時間、停留時比較n=30，±s

表6 3組手術(shù)時間、麻醉時間、呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、恢復(fù)時間、停留時比較n=30，±s

時點 C組 D1組 D2組手術(shù)時間59.5±10.0 63.5±11.2 62.3±10.9麻醉時間 79.8±9.5 81.0±12.8 83.5±10.5呼吸恢復(fù)時間 8.1±4.1 8.2±3.9 8.6±4.5睜眼時間 12.6±3.9 14.0±4.5 15.3±6.8拔管時間 14.4±8.3 15.6±11.2 16.3±10.7 PACU停留時間52.4±9.7 55.3±14.2 59.8±13.8

3 討論

七氟烷麻醉后EA的發(fā)生機制尚不明確，目前比較認可的觀點是:在七氟烷麻醉蘇醒階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在恢復(fù)過程中出現(xiàn)不同步，雖然意識已經(jīng)恢復(fù)，但大腦皮層和上行激動系統(tǒng)功能尚未完全恢復(fù)，導(dǎo)致患者對感覺的反應(yīng)更為敏感而導(dǎo)致EA的發(fā)生。目前預(yù)防EA的方法多是拔管前給予阿片類藥物。然而阿片類藥物可延長拔管時間、增加拔管后呼吸抑制的風(fēng)險。

本研究中，由同一訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)生進行躁動評分，將人為誤差降到最低;為了反映EA的真實情況，設(shè)定了7個時間點，評估不同時間點EA的發(fā)生是否存在差異;考慮到患者術(shù)前焦慮情緒與EA的發(fā)生有一定的關(guān)系，術(shù)前用藥選擇咪達唑侖0.06 mg/kg肌內(nèi)注射，使患者入手術(shù)室時呈嗜睡狀態(tài)，最大程度減少因焦慮狀態(tài)不同所引起誤差。

DEX作用于藍斑核的α2-AR，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、抑制交感神經(jīng)活動的效應(yīng)，無呼吸抑制，近期又發(fā)現(xiàn)DEX具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)［1］。上訴藥理學(xué)特點是其預(yù)防EA的理論基礎(chǔ)。本研究中:高劑量組、低劑量組的DEX均能降低七氟烷麻醉后EA的發(fā)生，并且EA的嚴(yán)重程度也有統(tǒng)計學(xué)意義的降低。這與以往研究結(jié)果［2，3］一致。然而D1、D2組各時點 EA 的發(fā)生率及嚴(yán)重程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明DEX對蘇醒期躁動的影響并未表現(xiàn)出劑量相關(guān)性。

3組在呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間、恢復(fù)室停留時間上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與之前的研究結(jié)果［4，5］一致。以往也有研究認為 0.5 μg/kg DEX 可導(dǎo)致拔管時間輕度延長［6，7］，這與不同研究中研究對象不同、給藥時機與給藥方式不同、DEX總的藥量不同等因素有關(guān)，給我們的啟示是:既然低劑量組、高劑量組在預(yù)防EA的發(fā)生上不存在劑量相關(guān)性，臨床應(yīng)用中選用低劑量似乎更為合理。

本研究拔管后無1例呼吸抑制發(fā)生。然而臨床也有報道，大量使用DEX的患者可出現(xiàn)氣道梗阻，該研究是在給予負荷劑量DEX后，以10 μg·kg-1·h-1的劑量泵注過程中發(fā)生舌后墜、氣道梗阻現(xiàn)象，當(dāng)給予抬下頜處理后得以緩解［8］。

本研究中，D2組6例(20%)，D1組5例(17%)、C組2例(7%)在使用過程中出現(xiàn)HR＜45次/min給予阿托品處理;C組3例(10%)因HR＞100次/min給予艾司洛爾，D1組、D2組無心動過速發(fā)生，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此對于術(shù)前存在心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)謹慎使用或避免使用［9］。

綜上所述，復(fù)合應(yīng)用右美托咪定，能有效降低七氟烷麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生，然而高劑量組、低劑量組的預(yù)防效果并未顯示出差異，由此認為臨床應(yīng)用中采用DEX 負荷量 0.5 μg/kg，持續(xù)量 0.2 μg·kg-1·h-1預(yù)防EA更為合理。

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