中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（100853) 王芳 張瑞琴

濕疹是皮膚科常見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)性疾病,臨床主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰，甚至糜爛、滲出，常伴有劇烈瘙癢[1]。男女老幼均可發(fā)病,且無(wú)明顯季節(jié)性。若急性濕疹得不到及時(shí)正確的治療，常轉(zhuǎn)為亞急性或慢性濕疹，造成病情遷延、反復(fù)發(fā)作。老年人隨著身體機(jī)能的減退，適應(yīng)環(huán)境、防御外邪、抵抗有害物質(zhì)的能力下降，罹患濕疹也更為常見(jiàn)。為了達(dá)到有效的治療目的，我科應(yīng)用高位結(jié)腸透析治療1例急性濕疹的高齡患者，現(xiàn)將治療和護(hù)理的體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男性，91歲，患者主因全身片狀紅斑、丘疹伴瘙癢34年，患者既往史為陳舊性下壁心肌梗塞、慢性腎功能不全（失代償期）、高血壓病2級(jí)。此次因無(wú)明顯誘因頭面部、頸部出現(xiàn)紅斑、水腫、脫屑并瘙癢劇烈，同時(shí)雙大腿內(nèi)側(cè)、腹部出現(xiàn)紅斑、丘疹，來(lái)我院皮膚科門診進(jìn)行治療，給予口服西替利嗪、酮替芬及止癢軟膏等治療3個(gè)月后，腫脹雖有好轉(zhuǎn)，但仍劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，為繼續(xù)診治收入我院腎科。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1查體情況 患者顏面部、雙側(cè)耳后、頸項(xiàng)部及大腿內(nèi)側(cè)見(jiàn)彌漫性片狀紅斑、腫脹、脫屑，未見(jiàn)破潰、滲出、結(jié)痂、雙手手背、前臂和小腿散在丘疹及斑片狀淡褐色輕度苔蘚化皮損，部分融合成大片狀?？诖郊把鄄筐つo(wú)潰瘍、糜爛。無(wú)表皮剝脫、水皰及膿皰形成。

1.2.2 查血情況 肌酐157.7μmol/L，尿素10.08mmol/L，血紅蛋白測(cè)定122g/L，肛門指診括約肌松弛，余未見(jiàn)異常。

1.3 治療方法 給予患者高位結(jié)腸透析治療，進(jìn)行中藥保留灌腸排除體內(nèi)代謝物，改善患者全身情況，同時(shí)進(jìn)行皮膚護(hù)理、心理護(hù)理和飲食護(hù)理。

1.3.1 透析設(shè)備 JS-308型結(jié)腸透析機(jī) 透析液：A液：氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂等；B液：碳酸氫鈉溶液。

1.3.2 透析方法 整個(gè)透析治療時(shí)間為4周，每周5次，每次透析時(shí)間2小時(shí)。

1.3.2.1 腸道清洗 用純凈水清洗腸道，用水量10～20L，直至無(wú)糞便排出。

1.3.2.2 結(jié)腸透析 將濃縮的透析液按比例配置成透析液進(jìn)行結(jié)腸透析，利用結(jié)腸透析機(jī)反復(fù)更換透析液，結(jié)腸透析灌注量每次600ml，保留10分鐘后再次灌注500～600ml，再保留10分鐘后排掉透析液，如此重復(fù)循環(huán)6～7次。

1.3.2.3 中藥保留灌腸 由我院中醫(yī)科醫(yī)生根據(jù)患者情況辨證施治，以大黃、蒲公英、黃柏、蒼樹(shù)等中藥水煎取汁100～150ml，加溫至37℃，使用結(jié)腸透析機(jī)注入高位結(jié)腸，保留灌腸，保留時(shí)間盡可能長(zhǎng)。

2 護(hù)理方法

2.1 皮膚護(hù)理 用溫水擦浴,加強(qiáng)對(duì)患者的衛(wèi)生宣教，避免患者用手搔傷皮膚,以免感染；要求患者注意休息,在陰涼、通風(fēng)處休息、活動(dòng),高溫高熱下避免戶外活動(dòng),以免出汗過(guò)多, 勤剪指甲，避免搔抓及肥皂、熱水燙洗，禁用毛巾搓擦皮膚。治療期間密切觀察患者皮膚變化情況，及時(shí)增減衣物，穿棉制品內(nèi)衣，室溫過(guò)低時(shí)注意保曖，防止著涼。局部有結(jié)痂用甘草油濕潤(rùn)后輕輕擦去，禁止患者強(qiáng)行撕剝，注意保持皮損部位的干燥。

2.2 心理護(hù)理 在濕疹的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著重要作用，精神緊張和疲勞可致本病惡化。該病病程較長(zhǎng)，易于反復(fù)，因此，在護(hù)理工作中，注意與患者溝通，通過(guò)耐心解釋、充分關(guān)心、安慰患者，努力營(yíng)造輕松氛圍，消除患者的緊張焦慮心理；要求患者親屬多關(guān)心、陪伴患者,多與患者交流；讓患者了解濕疹的發(fā)病原因和預(yù)防方法，解除患者自卑、恐懼心理,解釋其精神因素對(duì)治療效果有著直接影響,安慰、鼓勵(lì)患者盡量保持心情舒暢、避免壓力過(guò)大, 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,保證充足的睡眠，適度運(yùn)動(dòng)和鍛煉增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，積極配合治療與護(hù)理，以達(dá)到較滿意的療效。

2.3 飲食護(hù)理 要求病人進(jìn)食易消化清淡之物，多食水果、蔬菜、豆類，盡量避免食入高尿酸食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、小魚干等，少食刺激性食物，如蔥、蒜、韭菜等，少飲濃茶、咖啡，多吃蔬菜和水果，常飲菊花茶，少食熱、甘、甜性味食物和不易消化的食物，調(diào)整合理的飲食結(jié)構(gòu)，以減少濕疹復(fù)發(fā)和鞏固療效。

2.4 對(duì)透析操作的要求 結(jié)腸透析時(shí)要求治療環(huán)境清潔,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，同時(shí)具備嫻熟的操作技能、快速的應(yīng)變能力及認(rèn)真的工作態(tài)度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理治療過(guò)程中出現(xiàn)的意外情況。

3 結(jié)果

患者治療3天后瘙癢緩解，治療5天后顏面部潮紅消退見(jiàn)正常皮膚，無(wú)新發(fā)皮疹?；颊咄肝鲋委?0天后顏面部皮疹消退，軀干、四肢仍遺留淡褐色苔蘚化皮損，未見(jiàn)抓痕、結(jié)痂，較入院前明顯好轉(zhuǎn)。一般狀況較好，未訴瘙癢不適，精神、飲食、睡眠佳，大小便正常，透析治療過(guò)程中無(wú)不適主訴，肛周及結(jié)腸粘膜無(wú)充血、水腫及損傷。

透析前后血生化指標(biāo)顯示：患者血肌酐基礎(chǔ)水平較透析前降低，透析前血肌酐為157.7.1umol/L，透析后為145.4umol/L，尿素透析前為10.08mmol/L，透析后為9.10mmol/L；血常規(guī)指標(biāo)顯示：透析前血紅蛋白為122g/L，透析后為139g/L。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1 監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征的變化，注意傾聽(tīng)患者主訴。根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液的溫度、注入速度、及間歇時(shí)間等。

4.2 囑咐患者結(jié)腸透析治療前盡量排空膀胱，以減低腹壓，減輕透析時(shí)可能引起的不適。灌洗模式下，在腸內(nèi)注水合適時(shí)，用手按摩結(jié)腸部位，區(qū)域是左下腹及橫結(jié)腸體表投影位，一般在進(jìn)水狀態(tài)時(shí)，以逆時(shí)針?lè)较虬茨Γ谂潘疇顟B(tài)時(shí)以順時(shí)針?lè)较虬茨?，透析液借助機(jī)器動(dòng)力的推動(dòng)，可直達(dá)全結(jié)腸，終止于回盲部，消除大腸內(nèi)的糞便。按摩可進(jìn)一步刺激腸蠕動(dòng)，軟化干硬宿便，從而將體內(nèi)的廢物、毒素全部排出體外。

4.3 透析液溫度保持在37℃～40℃為宜，過(guò)低會(huì)引起腸痙攣，使結(jié)腸瓣收縮，縮小吸收面積，影響藥物的吸收；過(guò)高會(huì)使病人體溫上升，不利于治療。

4.4 插管深度要適宜，若出現(xiàn)腹脹、腹痛及排污不暢時(shí)，則需調(diào)整深度和方向。開(kāi)泵保留灌腸中，開(kāi)始將細(xì)管緩慢向結(jié)腸高位緩慢推進(jìn)，如遇阻力或觀察壓力曲線升高可將入細(xì)管緩慢拉回，調(diào)換方向再推進(jìn)，插入長(zhǎng)度60cm～80cm為宜。治療過(guò)程中如果發(fā)生阻塞，可輕輕來(lái)回拉動(dòng)細(xì)管，注意病人的舒適感受，不宜頻繁；透析后觀察病人的大便情況，如大便次數(shù)、性狀、量等。觀察病人的反應(yīng)，聽(tīng)取病人主訴。

5 討論

5.1 高位結(jié)腸透析治療濕疹效果較好 中醫(yī)認(rèn)為，濕疹主要病機(jī)是“濕熱瘀滯”，治療應(yīng)以“清熱祛濕解毒”為主。而結(jié)腸透析的主要作用是通過(guò)結(jié)腸途徑在腸腔內(nèi)建立有效的治療系統(tǒng)，充分利用結(jié)腸的清除和吸收功能，排除腸腔和腸粘膜上的病原體及其產(chǎn)生的毒素、有毒物質(zhì)、體內(nèi)代謝殘余產(chǎn)物，吸收對(duì)機(jī)體有用的物質(zhì)。采用高位結(jié)腸透析，可使肛管的深度達(dá)到橫結(jié)腸中部。首先，徹底清洗了結(jié)腸內(nèi)的糞便、排泄物及體內(nèi)毒素，減少了結(jié)腸黏膜對(duì)腸內(nèi)有毒物的重吸收；其次，利用結(jié)腸黏膜面積大且血流豐富可作為半透膜的特性，透析液體與黏膜下的毛細(xì)血管進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除毒素和糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡的目的；最后，進(jìn)行以大黃為主的中藥湯劑進(jìn)行保留灌腸，利用黏膜的吸收功能將中藥進(jìn)行吸附，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境。使用高位結(jié)腸透析機(jī)，探頭可到達(dá)高位結(jié)腸，擴(kuò)大了清洗面積，使患者的下墜感輕微，可以很好地保留灌洗液和中藥液。本例病人治療后無(wú)新發(fā)丘疹，皮膚逐漸恢復(fù)正常色，皮損不同程度消退。

5.2 高位結(jié)腸透析不良反應(yīng)少，適用于老年患者 治療急性濕疹的常規(guī)藥物以糖皮質(zhì)激素為主，而老年患者濕疹一般病程較長(zhǎng)，需要較長(zhǎng)時(shí)間用藥。如果長(zhǎng)期或短時(shí)間大劑量激素藥物治療，會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的副作用，有的患者在治療過(guò)程中因使用皮質(zhì)激素類藥物，對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性，停藥后會(huì)使原發(fā)病變反跳加重，給患者帶來(lái)很大的痛苦。同時(shí)，改善瘙癢等癥狀的一些藥物可引起頭暈、乏力等，影響患者生活質(zhì)量，使患者依從性差，難以堅(jiān)持。高位結(jié)腸透析治療由?？谱o(hù)士操作，插肛管手法輕柔，患者感覺(jué)舒適，具有很好的依從性。全程使用稀釋后的透析液，滲透壓與腸液一致，不會(huì)發(fā)生結(jié)腸黏膜水腫，以及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。本例患者在治療過(guò)程中未出現(xiàn)肛周粘膜水腫、破潰等不良反應(yīng)，輕微腹脹通過(guò)按摩很快緩解，且保留灌腸溶液為純中藥湯劑，對(duì)結(jié)腸粘膜無(wú)刺激作用。本次應(yīng)用高位結(jié)腸透析技術(shù)，患者感覺(jué)安全舒適，易于接受，且治療過(guò)程中耐受性好，能夠很好的堅(jiān)持連續(xù)治療，取得較好的治療效果。