天津中醫(yī)藥大學(xué)(300073) 高爽

石膏在臨床上被廣泛運(yùn)用，因其有較強(qiáng)清熱效力，有解肌發(fā)汗、除口干舌焦、頭痛牙疼的作用。但其在《傷寒論》的記載中是否也具有相同的清熱效力？很多藥物隨著歷史的變遷其藥性也會(huì)有一定程度的變化，尤其是礦石類(lèi)藥物。石膏也是否如此呢？歷代注解《傷寒論》的醫(yī)家認(rèn)為石膏大寒，善能清熱。而且很多醫(yī)家通過(guò)以方測(cè)癥對(duì)《傷寒論》中的某些條文進(jìn)行病機(jī)的解釋。筆者近來(lái)閱讀《傷寒論》及其他古籍，得出拙見(jiàn)與歷代醫(yī)家略有不同，認(rèn)為石膏并無(wú)較強(qiáng)的清熱效力，闡述如下。

1 參考同時(shí)期及后世的藥物類(lèi)古籍

《傷寒論》成書(shū)于東漢末年，張仲景在其序中寫(xiě)道“撰用《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》《胎臚藥錄》并《平脈辨證》，[1]”《胎臚藥錄》現(xiàn)已亡佚，但漢末時(shí)期成書(shū)的《神農(nóng)本草經(jīng)》總結(jié)了漢代以前的藥學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。[2]其中記載“石膏：味辛微寒。主治中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干舌焦不得息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。生山谷。”到梁代醫(yī)家陶弘景在其《名醫(yī)別錄》中記載“石膏：味甘，大寒，無(wú)毒。主除時(shí)氣，頭痛，身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中鬲熱，發(fā)汗，止消渴，煩逆，腹脹，暴氣喘息，咽熱，亦可作浴湯。[3]”至于石膏的藥性為何會(huì)有此變化，筆者認(rèn)為這與石膏的炮制工藝有很大關(guān)系?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中收載石膏，并記述了其產(chǎn)地、采集時(shí)間?！秱摗分惺嗟呐谥浦挥写蛩椋o(wú)其他炮制方法。且在石膏的使用方法中多次出現(xiàn)“綿裹”，可見(jiàn)東漢末年時(shí)期的石膏還是含有較多雜質(zhì)。魏晉時(shí)期，在煉丹術(shù)的推動(dòng)下，礦石類(lèi)藥物的炮制有了很大的進(jìn)展[4]，劉宋時(shí)期的《雷公炮炙論》記述了石膏生甘草水飛制粉的炮制工藝，曰：“凡使之，先于石臼中搗成粉，以?shī)A物羅過(guò)，生甘草水飛過(guò)了，水盡令干、重研用之。[5]”可見(jiàn)，隨著炮制工藝的發(fā)展，礦石類(lèi)藥物通過(guò)炮制提純其有效成分。所以《傷寒論》中即使石膏的用量較大，但由于當(dāng)時(shí)炮制工藝的不成熟致使其無(wú)較強(qiáng)的清熱效力。

2 通過(guò)《傷寒論》本身以癥測(cè)方

傷寒論中涉及石膏的臨床常用的方劑主要有白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯，麻杏甘石湯，大青龍湯等。筆者將通過(guò)分析來(lái)闡述石膏非清大熱之藥。

白虎湯：白虎湯由四味藥組成，知母、石膏、炙甘草、粳米。其中石膏用量達(dá)到一斤。很多醫(yī)家在注解傷寒論時(shí)認(rèn)為石膏用量大，善能清熱，是為君藥。筆者認(rèn)為白虎湯中啟到主要清熱作用的是知母，理由如下。

①《傷寒論》條文較多，每一條都是文字簡(jiǎn)短且信息量大，在113方中，絕大多數(shù)為復(fù)方，其書(shū)寫(xiě)順序是按照君臣佐使的順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，遍考諸多《傷寒論》版本，知母均排在白虎湯的藥物首位書(shū)寫(xiě)。知母藥性苦寒，且用量達(dá)六兩，用量遠(yuǎn)大于炙甘草和粳米的用量。苦寒藥物清熱效力顯著。

②竹葉石膏湯是由白虎湯加人參湯去知母，減粳米用量，加竹葉、麥冬、半夏而成。治療病后余熱未清，氣陰兩傷的癥狀。其石膏用量仍為一斤，若白虎湯中石膏為君藥，啟主導(dǎo)清熱作用，竹葉石膏湯又怎么能治療氣陰兩傷的虛證？可見(jiàn)知母為白虎湯君藥，而非用量達(dá)一斤的石膏。同為一斤的石膏可用于治療氣陰兩傷的竹葉石膏湯中，可見(jiàn)石膏的清熱效力較弱。

麻杏甘石湯：《傷寒論》[1]63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。”162條“下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。”通過(guò)上述條文可知麻杏石膏湯是治療“汗出而喘，無(wú)大熱”。“無(wú)大熱”很多醫(yī)家認(rèn)為是表無(wú)大熱而里有大熱。熱壅于肺，熱迫津泄至“汗出”[5]。筆者認(rèn)為“無(wú)大熱”為表里均無(wú)大熱，只是微熱：①“肺主皮毛”，肺熱則皮毛亦熱。由于肺熱所致的發(fā)熱，是可通過(guò)觸摸體表感知到的。②太陽(yáng)病通過(guò)發(fā)汗或下法，仍有汗出的癥狀，此時(shí)喘為主癥。無(wú)大熱出現(xiàn)，表明病邪并未入里化熱。麻黃雖然具有發(fā)汗解表之功，但必須與桂枝相配伍，其發(fā)汗解表之功才能十分顯著。此方中麻黃用量達(dá)四兩，與杏仁相配伍，治喘之力較強(qiáng)，解表能力較弱。石膏味辛，性微寒，且石膏用量為半斤，也只有白虎湯用量的一半?！盁o(wú)大熱”可用至半斤，可見(jiàn)其清熱力量較弱。

大青龍湯：《傷寒論》[1]38條“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”大青龍湯主治風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，內(nèi)有郁熱所致病癥，其中煩躁因身疼痛，汗不得泄。故方中重在發(fā)表，表解則身疼痛、不汗出、煩躁等癥自解，石膏處于本方末尾，為佐使藥。用雞子大小，其味辛可助麻黃、桂枝發(fā)表，發(fā)汗除煩為主。其性微寒，清熱除煩為輔。本方石膏的主要作用一是清熱，二是除煩，三是防止大劑量麻桂溫燥助熱，四是助解表發(fā)汗（前提是清熱），其清熱之力很大程度上是利用其辛宣散的特性，而不是寒清的特點(diǎn)，走熱的途徑是“走表去熱”。此外，石膏在本方中體現(xiàn)了經(jīng)方選藥藥效多樣性。

通過(guò)上述分析，筆者認(rèn)為由于受當(dāng)時(shí)炮制工藝的限制，石膏在使用時(shí)其中有較多的雜質(zhì)，致使石膏在《傷寒論》中用量較大，但清熱效力不顯著。后世隨著炮制工藝的進(jìn)步，石膏純度較高，現(xiàn)臨床上使用10g即可有很強(qiáng)的清熱效力。筆者也通過(guò)若干條文分析出石膏的使用效力。由于《傷寒論》文意古奧，不易被后世人理解，很多學(xué)者運(yùn)用以方測(cè)癥的方法研究傷寒，通過(guò)方藥推理?xiàng)l文的病因病機(jī)，但由于忽略了某些問(wèn)題，推理出的結(jié)果往往有失張仲景原意。筆者希望未來(lái)研究《傷寒論》不要僅限于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，應(yīng)從歷史、天文、氣象、人文等多個(gè)領(lǐng)域入手共同研究傷寒，才能將傷寒研究提高到一個(gè)更高的高度。