山西省太原市第四人民醫(yī)院（030053）趙愛斌

結(jié)核性腦膜炎是最嚴重的一種肺外結(jié)核病，是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下隙引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進而累及腦血管，部分可累及腦實質(zhì)病變的疾病[1]。重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭是結(jié)核性腦膜炎患者死亡的主要原因之一。機械通氣作為救治呼吸衰竭的重要手段之一，由于其對顱內(nèi)壓(ICP)的潛在影響，使得這一手段在救治重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭中的使用嚴重受限。對我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的28例重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭患者機械通氣情況回顧性總結(jié)報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年2月～2014年6月共收治重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭患者28例，其中，男18例，女10例；年齡12～68歲，平均36.5歲。結(jié)腦合并肺結(jié)核21例，胸膜結(jié)核5例，腸結(jié)核1例，腎結(jié)核1例。急性起病12例，亞急性起病14例，慢性2例。臨床表現(xiàn)：28例病人均表現(xiàn)有頭痛、嘔吐，均有發(fā)熱、乏力等結(jié)核性中毒癥狀，均有顱高壓癥狀。腦膜刺激征22例，嗜睡9例，昏迷12例，譫妄7例，截癱5例，偏癱1例。肺部聽診能聞及濕啰音者15例，未聞及干濕啰音者13例。排除病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、急性播散性腦脊髓炎等其他顱腦疾患。

1.2 實驗室檢查 腦脊液細胞數(shù)＜100×106/L者13例,（100～1000）×106/L者 14例，>1000×106/L者1例；中性粒細胞＞0.5者7例，淋巴細胞＞0.5者21例；蛋白升高28例，糖降低20例，氯化物降低28例；抗酸桿菌涂片陽性3例，培養(yǎng)陽性4例，結(jié)核桿菌PCR陽性9例。血常規(guī)白細胞（4～10）×109者8例，白細胞≤4×109者2例，白細胞≥10×109者18例。血氣分析PH6.8～7.25者11例，7.25～7.35者12例，7.35～7.45者5例；PaO2＜40mmHg者16例，40mmHg≤PaO2＜60mmHg者10例，60mmHg≤PaO2＜90mmHg2例。

1.3 影像學(xué)檢查 全部病人均行頭顱MRI平掃及增強掃描，異常28例，其中梗阻性腦積水伴腦室周圍水腫15例，腦梗死2例，腦實質(zhì)粟粒性結(jié)核6例，塊狀結(jié)核球4例，增強后有11例出現(xiàn)鞍上池、四疊體池、視交叉池廣泛性腦膜強化。胸部X線檢查肺部多發(fā)片狀、斑片狀影15例，空洞影2例，彌漫粟粒樣影6例，肋膈角變鈍或消失5例。

1.4 藥物治療 28例病人均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療方案，在高度疑診結(jié)核性腦膜炎后即開始給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，同時合用糖皮質(zhì)激素。

1.5 機械通氣方法 所有患者均經(jīng)口氣管插管或氣管切開行機械通氣，采用Vela呼吸機，觸發(fā)方式為流量觸發(fā)，觸發(fā)靈敏度為1L／rain。通氣模式為P-SIMV＋PSV，PEEP2～5cmH2O，PS8～18cmH2O，呼吸頻率10～15次／min，吸呼比為1∶(1.5～2.5)，F(xiàn)iO2根據(jù)患者病情,且以維持SPO2≥90%為目標(biāo)加以調(diào)整，噪動不安者予咪達唑侖注射液或丙泊芬注射液靜脈泵入鎮(zhèn)靜。

2 結(jié)果

機械通氣時間3～18 d。機械通氣治療同時積極治療原發(fā)病，應(yīng)用抗生素控制呼吸道感染，所有患者均給予腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡，12例給予側(cè)腦室引流術(shù)。本組中存活19例（生活自理15例，失明2例，呈植物存活狀態(tài)1例，有肢體活動障礙1例），自動出院放棄治療3例，死亡5例。

3 討論

重癥結(jié)核性腦膜炎的救治是結(jié)核病相關(guān)重癥救治領(lǐng)域的重要內(nèi)容，往往涉及結(jié)核病學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)等方面的綜合救治能力與技術(shù)。機械通氣是重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭的重要救治手段。呼吸衰竭(Respiratoryfailure)是不同因素引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致患者不能進行有效的氣體交換，引起缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而導(dǎo)致一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。中樞性呼吸衰竭是因中腦、橋腦和延髓疾患致呼吸中樞損害，使呼吸節(jié)律、頻率和通氣量改變而發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。部分重癥結(jié)核性腦膜炎患者由于腦實質(zhì)的損害或者由于長期臥床、昏迷、誤吸等原因合并肺部嚴重感染，致出現(xiàn)常規(guī)氧療不能緩解的中樞性／周圍性呼吸衰竭，常常需要有創(chuàng)機械通氣技術(shù)參與救治。然而，重癥結(jié)核性腦膜炎常常合并顱高壓綜合征，其機械通氣的安全性備受矚目。

機械通氣的使用曾經(jīng)挽救了無數(shù)嚴重呼吸衰竭患者的生命。直至20世紀30年代前發(fā)現(xiàn)人工過度通氣可降低嚴重顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓(ICP)后，開始有越來越多關(guān)于機械通氣與顱內(nèi)壓關(guān)系的研究。在理論上，正壓機械通氣、呼氣末正壓(positiveend—expiratory pressure，PEEP)均可誘導(dǎo)胸腔內(nèi)高壓，減少靜脈回流量，降低心排血量，由于靜脈回流量減少，有可能加重顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)壓(ICP)升高、血壓及心排血量降低，進一步降低腦灌注壓(CPP)，可誘導(dǎo)腦部繼發(fā)性缺血、缺氧性損傷。從這種觀點出發(fā)，臨床醫(yī)生在處理重癥結(jié)核性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患致顱高壓綜合癥合并呼吸衰竭時，可能面臨進退兩難的境地。

在臨床實際工作中，如何在不得不使用機械通氣救治呼吸衰竭的同時減少機械通氣對腦功能可能的損害，在保證氧合與腦保護之間尋找到最佳的平衡點是我們需要研究的重要課題。

機械通氣時常施加PEEP以促進呼吸衰竭患者肺復(fù)張，改善肺順應(yīng)性和氧合作用，提高氧合指數(shù)[2]，但PEEP同時會增加胸腔內(nèi)壓力[3][4]。而一般認為，腦組織不能被壓縮，體積幾乎不發(fā)生改變，對ICP的調(diào)節(jié)作用很?。伙B內(nèi)壓改變時，主要依靠腦脊液和腦血容量進行調(diào)節(jié)，尤其是腦血容量的調(diào)節(jié)。機械通氣對顱高壓或者腦功能的潛在影響主要體現(xiàn)在對腦血流量的影響。

ICP的高低可以直接影響患者腦血管對MAP的反應(yīng)[5]。低ICP時隨MAP增加，腦血管通過自我調(diào)節(jié)而收縮，可以使ICP降低、CPP相應(yīng)升高；在ICP增高時，血管自我調(diào)節(jié)功能消失，且腦組織的順應(yīng)性降低，ICP隨MAP的升高而升高，CPP的變化趨勢不確定。由于年齡、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等存在顯著個體差異，且患者年齡、肺部順應(yīng)性等直接影響ICP、CPP對PEEP的反應(yīng)[6][7]。

綜合現(xiàn)有的研究及實踐，我們認為,對于重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭患者的機械通氣治療，應(yīng)該分為兩種情況區(qū)別對待：①屬于中樞性呼吸衰竭：肺順應(yīng)性正?；蚪咏Ｕ?，即肺部不存在較嚴重的降低肺順應(yīng)性的基礎(chǔ)疾患，如重癥肺結(jié)核、重癥肺炎、ARDS等。肺順應(yīng)性正常者增加PEEP只對ICP有輕微的影響[7]，所以，我們是否可以認為在這種情況下，正壓機械通氣對顱高壓的影響較小，機械通氣可以正常實施，各種機械通氣的參數(shù)，特別是PEEP的設(shè)置，不必過多考慮顱高壓病情的節(jié)制；②屬于周圍性呼吸衰竭：肺部存在嚴重的基礎(chǔ)疾病，肺順應(yīng)性存在不同程度的下降。正壓機械通氣或PEEP與血流動力學(xué)關(guān)系的研究多選擇急性呼吸窘迫綜合征或急性肺損傷患者[8]。通常認為PEEP可使胸腔內(nèi)壓升高，壓迫胸腔內(nèi)大靜脈、肺泡間隔及肺血管，減少靜脈血回流，使左、右心室充盈均下降，使心臟排血指數(shù)降低，引起MAP下降[9]。在這種情況下，我們認為正壓機械通氣與PEEP對顱高壓的影響可能較大，臨床機械通氣的具體實施過程中要充分顧及可能的顱腦順傷，機械通氣的目標(biāo)治療應(yīng)是呼吸衰竭的糾正目標(biāo)低限，如SPO2維持于≥90%即可，同時應(yīng)盡可能地降低PEEP和支持力度。顱壓很高，梗阻性腦積水嚴重，存在腦疝危險的時候應(yīng)及時行側(cè)腦室引流術(shù)，以改善呼吸衰竭的同時最大限度地降低對顱影響，挽救生命。

同時從另一個角度，我們應(yīng)該認識到重癥結(jié)核性腦膜炎合并嚴重的中樞性或周圍性呼吸衰竭時，及時有效的機械通氣可以在短時間內(nèi)改善腦部缺氧狀態(tài)，降低缺氧酵解致高碳酸血癥。低碳酸血癥可通過收縮顱內(nèi)動脈降低顱內(nèi)血流量(CBF)，減少腦血管容量(CBV)，從而降低ICP[10]。所以，在急救階段的一定時間內(nèi)，機械通氣帶來的好處可能遠遠大于可能的增加顱高壓的風(fēng)險。

對于重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭機械通氣時是否給予“過度通氣”策略，目前沒有這方面的研究，現(xiàn)有的過度通氣策略的研究多集中于顱腦外傷。通常認為，一方面，過度通氣在降低ICP的同時引起CBF下降，如果腦血管床的自動調(diào)節(jié)能力完整，此時如果再給予人為過度通氣，就有可能導(dǎo)致缺血性腦梗死；另一方面，如果原發(fā)疾患未及時清除，腦水腫將逐漸加重，ICP反而進一步上升。結(jié)核性腦膜炎多起病緩慢，其顱高壓的形成與顱腦外傷致顱高壓的機理完全不同，故而筆者認為“過度通氣”策略不適合用于救治重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭。

總之，機械通氣與顱腦功能，特別是顱內(nèi)壓之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，可能只有充分認識機械通氣與腦功能之間的辯證關(guān)系，才能避免臨床工作中的顧此失彼。機械通氣是重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭的重要救治手段，不應(yīng)該因為擔(dān)心機械通氣對顱腦可能的損傷而輕易放棄機械通氣。在機械通氣的具體實施過程中應(yīng)首先判斷患者肺順應(yīng)性的大小，或者區(qū)分呼吸衰竭的分類，從而初步確定基本的機械通氣策略，并在監(jiān)護治療中動態(tài)完善符合每一位患者病情發(fā)展規(guī)律的具體機械通氣策略。本文只是從機械通氣與顱高壓或顱腦功能關(guān)系的角度探討了重癥結(jié)核性腦膜炎合并呼吸衰竭救治過程中給予機械通氣的重要意義與安全性，結(jié)論還需要進一步大量的臨床對照研究證實。