廣東省東莞市茶山醫(yī)院（523382）甘秋萍 凌利 王愛(ài)華 謝玉娟 林桂蓮

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2013年2月～2014年10月收治的12例行腸造口病人,女7例,男5例,年齡25歲～56歲。其中急性腸道外傷5例,行回腸造口；腸腔炎癥2例，腸壞死2例，行雙腔式或袢式造口；惡性腫瘤所致急性腸梗阻3例，行橫結(jié)腸造口，出院后因造口護(hù)理不當(dāng)重新入院。所有腸造口術(shù)后造口外觀較大，直徑60～85mm，造口黏膜水腫、出血、膨出，在術(shù)后3天內(nèi)周圍皮膚存在不同程度的皮損，皮損面積大于2cm×2cm。

2 方法

2.1 用物準(zhǔn)備：①康樂(lè)寶造口產(chǎn)品及敷料：造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、LC2000一件式增強(qiáng)開(kāi)口袋（中心孔最大可剪直徑為85mm）、二件式造口袋（中心孔最大可剪直徑為60mm）、防漏膏、拜坦?fàn)柵菽罅?5cm*15cm或10cm*10cm；②無(wú)菌換藥包：彎盤(pán)2只、鑷子2把、剪刀1把、生理鹽水棉球若干、無(wú)菌小紡紗2塊、無(wú)菌棉簽；③衛(wèi)生用品：無(wú)刺激性的濕紙巾、干紙巾、檢查手套。

2.2 造口常規(guī)護(hù)理：①每次處理造口時(shí)觀察造口的顏色、水腫、出血、大小、造口周圍皮膚的皮損情況，使用濕紙巾或干紙巾清潔造口涌出的大便；②再使用生理鹽水棉球輕輕清洗造口周圍的皮膚及破損處，最后清洗造口。③每次處理按照造口常規(guī)護(hù)理的要求更換造口袋、處理糞便等。

2.3 造口產(chǎn)品及泡沫敷料的使用方法與順序：①對(duì)清潔好的造口，首先使用造口護(hù)膚粉噴灑在造口及造口周圍皮膚，噴灑的量盡可能有0.5～1mm厚，等待5分鐘以上；②使用無(wú)菌棉簽將造口周圍的造口粉全部輕掃向造口與周圍皮膚的邊緣，多余的掃向造口；③使用造口卡尺測(cè)量造口形狀、大小，根據(jù)測(cè)量的造口形狀、大小，從中心裁剪泡沫敷料，開(kāi)口與造口稍大1～2mm，揭開(kāi)泡沫敷料背面的透明貼，由于泡沫敷料本身的彈性收縮，稍用力拉扯泡沫敷料，使中心開(kāi)口更大于造口，從造口底部環(huán)形而上到達(dá)頂部，從將造口周圍皮損處覆蓋在泡沫敷料下，而泡沫敷料的四周自粘于周圍皮膚上。④使用皮膚保護(hù)膜涂抹于泡沫敷料的表面及周圍皮膚上。⑤防漏膏涂抹一層在造口周圍與泡沫敷料中心開(kāi)口接觸的邊緣處，阻隔糞水過(guò)早進(jìn)入被泡沫敷料吸附；⑥裁剪LC2000一件式增強(qiáng)開(kāi)口袋的造口底板，造口底板沒(méi)有彈性，要比泡沫敷料的開(kāi)口大1～2mm，造口底板最大裁剪到85mm，同貼敷料法將該造口袋黏貼于泡沫敷料上；⑦將LC2000一件式增強(qiáng)開(kāi)口袋的末端打開(kāi)，使用二件式造口袋配套的夾子夾住，每次糞便或糞水大于三分之一時(shí)及時(shí)傾倒，減少糞水的殘留。

2.4 更換的頻率和注意事項(xiàng)：①開(kāi)始5～7天內(nèi)，按照上述方法每天更換一次造口袋及敷料一次；隨著造口的水腫、充血逐漸得到改善，造口直徑縮小至60mm以內(nèi)，可以更換成二件式造口袋，若仍大于60mm，繼續(xù)使用LC2000一件式增強(qiáng)開(kāi)口袋；②每次更換都必須強(qiáng)調(diào)造口粉的正確使用、造口周圍皮膚與造口邊緣的防滲漏處理。

2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理效果評(píng)估：以病人造口部位的創(chuàng)面紅斑、紅腫及潰瘍滲液等均完全消失為治愈；以病人造口部位紅腫紅斑完全消失、潰瘍創(chuàng)面變小、滲液明顯變少為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

3 結(jié)果

本組12例大尺度腸造口術(shù)后存在周圍皮損的患者中，在造口改善方面：有7例患者經(jīng)過(guò)5～8天的護(hù)理造口縮小到60mm，最后轉(zhuǎn)換使用二件式造口袋，其余5例患者造口直徑較初始造口狀態(tài)縮小至20～30mm，繼續(xù)使用LC2000一件式增強(qiáng)開(kāi)口袋；在造口周圍皮損改善方面：有10例患者經(jīng)過(guò)7～14天的護(hù)理皮損得到愈合，有2例患者皮損得到明顯改善，為有效，因?yàn)閻盒阅[瘤預(yù)后差，放棄治療護(hù)理。

4 討論

全國(guó)大約有20萬(wàn)腸造口者，每年大約有數(shù)萬(wàn)人接受各類造口術(shù)[2]，造口及造口周圍皮膚的護(hù)理已經(jīng)有了比較成熟的經(jīng)驗(yàn)。在造口護(hù)理的過(guò)程中，除了造口本身存在各種并發(fā)癥影響造口袋的選擇，而造口周圍皮膚在造口術(shù)前和術(shù)后存在各種問(wèn)題也嚴(yán)重影響著造口產(chǎn)品的選擇。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有大量報(bào)道造口周圍皮膚并發(fā)癥，造口周圍皮膚損害達(dá)35%[3]。糞水性皮炎是腸造口后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，糞水經(jīng)常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛，使得造口周圍皮膚發(fā)生各種嚴(yán)重程度不一的皮損。因?yàn)榛啬c造口排泄物的特殊性[4]，回腸造口術(shù)后比其他腸造口更容易發(fā)生糞水性皮炎，而且皮損進(jìn)展很快。

患者出院后未能實(shí)施正確的造口護(hù)理，也是皮損發(fā)生的原因,主要是因?yàn)樵炜诘装彘_(kāi)口的裁剪不當(dāng)導(dǎo)致，與徐洪蓮等[5]研究發(fā)現(xiàn)相符。底板裁剪過(guò)小，造口不能完全被套入底板內(nèi)，有可能部分開(kāi)口低于底板，這樣排泄物容易滲漏至底板下。底板裁剪過(guò)大，外露皮膚多，糞水容易刺激皮膚。3例患者因糞水性皮炎發(fā)生后，皮膚紅腫、表皮破潰、滲液明顯、造口袋粘貼困難，患者家屬遂將底板圈越剪越大，以致外露皮膚更多，皮損的面積變得更大。而車禍等外傷導(dǎo)致患者腹壁本身就存在不同程度的皮損，加上急性損害機(jī)制、手術(shù)方式產(chǎn)生的雙腔式或袢式造口往往產(chǎn)生大尺度的造口。

面對(duì)直徑大于60mm的大尺度造口、造口周圍存在的嚴(yán)重皮損，使得造口底板無(wú)法直接黏貼于皮損處，而繼續(xù)暴露于糞水的皮損等等，造口本身及造口周圍皮膚護(hù)理帶來(lái)的難題使得護(hù)理人員壓力倍增。筆者分析了導(dǎo)致造口及皮損的各種原因，并對(duì)比現(xiàn)有造口產(chǎn)品的各種優(yōu)缺點(diǎn)、在傷口濕性愈合的理論基礎(chǔ)上提出了結(jié)合使用泡沫敷料的方法隔絕皮損處與糞水的直接接觸，創(chuàng)造一個(gè)良好的條件加速皮損的愈合。

造口護(hù)膚粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，呈粉末狀，它的主要成分是羧甲基纖維素鈉(CMC)[6]，非常適合使用于造口周圍皮膚的皮損，它可吸收滲液形成凝膠，牢固地粘貼于創(chuàng)面；膠狀凝膠對(duì)創(chuàng)面中的可溶性物質(zhì)呈現(xiàn)出吸收階梯，由此清除細(xì)菌的毒性產(chǎn)物和細(xì)胞碎屑；水膠體含有蛋白質(zhì)和多糖，通過(guò)釋放單體促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7]。因而造口護(hù)膚粉能隔絕細(xì)菌侵犯和防止外界污染，促進(jìn)損傷早期愈合；另一方面護(hù)膚粉在愈合過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生結(jié)痂，因此在更換底板時(shí)不會(huì)產(chǎn)生再次機(jī)械性損傷，有利于皮損的愈合。

鑒于造口護(hù)膚粉的上述功效，本臨床實(shí)踐中使用造口護(hù)膚粉的目的：①直接促進(jìn)造口周圍皮損的愈合：造口護(hù)膚粉呈無(wú)菌粉末狀，具有良好的吸收能力，能有效吸收創(chuàng)面的分泌物，使其保持清潔干爽，促進(jìn)創(chuàng)面的再生與修復(fù)；②改善造口水腫、充血、出血，縮小造口的直徑；③造口邊緣充足的造口粉吸收糞水后形成凝膠阻隔來(lái)自造口的糞水浸濕泡沫敷料。

使用造口護(hù)膚粉的注意事項(xiàng)：①每次使用前清潔造口及周圍皮膚；②使用的量宜多不宜少，即使已經(jīng)使用造口袋，覆蓋在造口上的造口粉仍然能夠持續(xù)發(fā)揮對(duì)造口水腫、出血的作用；③注意促成造口周圍皮膚與造口邊緣筑起一道造口粉吸收滲液后形成的凝膠墻，阻擋糞水過(guò)早浸漬泡沫敷料；④使用二件式造口袋時(shí)，每次都應(yīng)使用造口粉噴灑在造口上，以盡可能長(zhǎng)的時(shí)間充分發(fā)揮造口粉的各種作用。

使用皮膚保護(hù)膜的目的：皮膚保護(hù)膜本來(lái)是用于隔離皮膚與糞水，防止其浸漬皮膚[8]，由于康樂(lè)寶的皮膚保護(hù)膜含有酒精的成分，不能直接用于皮損處，我們主要利用其的粘性涂于泡沫敷料的表面上，是為了讓造口底板可以更好地粘附于這層表面，使得造口袋可以牢靠地貼合，不會(huì)因?yàn)橘N合的不是皮膚而脫落。

使用防漏膏的目的：防止糞水沿著泡沫敷料的邊緣過(guò)早滲入造口周圍皮膚及泡沫敷料本身。

使用泡沫敷料的目的：泡沫敷料主要成分是一種特殊的黏膠敷料，具有透氣、防水、抗菌功能，可在皮膚上形成一種保護(hù)層，敷料四周自帶黏膠可以與創(chuàng)面皮膚緊密粘貼，形成一個(gè)密閉保濕的環(huán)境，加快表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖[9]。泡沫敷料吸收滲液后，可以鎖住水分，避免傷口被侵蝕。泡沫敷料富有彈性，具有減壓緩沖作用，快速大量吸收滲液，減少皮膚浸漬，泡沫敷料具有一定的黏性及彈性。

筆者使用本文報(bào)道的方法實(shí)施于12例大尺度腸造口術(shù)后存在周圍皮損的患者上，不同程度改善了造口的水腫、出血、縮小造口直徑，造口周圍皮損得到愈合及改善，取得了良好的臨床護(hù)理效果，值得應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中。