北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 (102401)宋春華

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor,SPT)是一種較為罕見(jiàn)的胰腺腫瘤，F(xiàn)rantz 在1959年首先報(bào)道此病，1996年WHO分類將SPT列入了胰腺交界性腫瘤。SPT的發(fā)病率僅占胰腺腫瘤的0.2%～2.7%[1]，好發(fā)于年輕女性。腫瘤可發(fā)生在胰腺的任何部位，較少發(fā)生于胰腺以外的部位[2]，目前術(shù)前診斷主要通過(guò)超聲、CT檢查。回顧性分析我院2010～2014年間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的12例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者的臨床資料、CT影像表現(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 收集我院2010年6月～2014年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SPTP患者12例，其中女11例，男1例。年齡17～65歲，平均年齡34.7歲。臨床表現(xiàn)為上腹部包塊3例，上腹部隱痛1例，8例為體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何臨床癥狀。腫瘤標(biāo)記物AFP、CEA、CA199、CA125水平均正常。所有病例均行腹部CT平掃加強(qiáng)化，其中7例伴有胰管輕度擴(kuò)張。

1.2 CT掃描 全部病例均采用Philips公司的Brilliance CT 64進(jìn)行平掃加增強(qiáng)掃描。患者檢查前禁食6～8 h，掃描前15 min一次性飲水500～600 mL，常規(guī)取仰臥位行上腹部掃描。掃描參數(shù)：電壓120 kv，電流250 mA，層厚2 mm，重建層厚5 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯或碘海醇(30 gI/100 mL)80～100 mL，流速2.5～3.0 mL/s。動(dòng)脈期延時(shí)25s和實(shí)質(zhì)期延時(shí)65s掃描。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤大小 腫瘤橫斷面最大徑在6～12 cm共5例，3～6 cm共5例，1.5～3 cm共2例;平均5.2 cm。

2.2 腫瘤發(fā)生部位 位于胰頭2例，胰頸2例，胰體3例，胰尾5例。

2.3 CT表現(xiàn)

2.3.1 平掃及強(qiáng)化表現(xiàn) 平掃：12例腫瘤瘤體均為單發(fā)的圓形或分葉狀囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分邊緣分布為主，CT值為22.0～38.1 Hu；囊性部分呈等低密度，CT值為15.0～20.5 Hu；囊實(shí)性部分分界欠清，與正常胰腺組織分界不清。7例出現(xiàn)胰體尾部主胰管輕度擴(kuò)張。本組12例病例中有2例腫塊發(fā)生在胰頭頸部且瘤體較大，出現(xiàn)胰體尾部主胰管輕度擴(kuò)張，考慮為瘤體壓迫胰管所致。本組有3例瘤體內(nèi)出現(xiàn)不同形狀鈣化，多分布在腫塊的邊緣區(qū)域。其中有2例出現(xiàn)了腫塊中央條片狀鈣化。鈣化均發(fā)生在腫塊的實(shí)質(zhì)部分及包膜上，在腫塊的囊性區(qū)域未發(fā)現(xiàn)有鈣化。

增強(qiáng)掃描：本組所有病例均為單發(fā)囊實(shí)性腫塊，有較厚纖維包膜，與正常胰腺組織分界清楚。瘤周外被的纖維包膜因其有豐富的血管，所以在動(dòng)脈期即出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，使瘤灶在動(dòng)脈期與周圍正常胰腺組織分界清楚。而隨著實(shí)性區(qū)及假乳頭區(qū)的漸進(jìn)性強(qiáng)化，瘤體實(shí)質(zhì)部分密度增高，正常胰腺組織密度在實(shí)質(zhì)期略有下降，兩者密度接近從而產(chǎn)生實(shí)質(zhì)期瘤體與正常胰腺組織分界不清。其中9例存在完整或不完整的外周包膜早期明顯強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)期實(shí)質(zhì)部分進(jìn)一步強(qiáng)化，隨著時(shí)間推移向瘤體內(nèi)向心性充填，囊性部分始終未見(jiàn)強(qiáng)化。10例瘤體內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀或間隔狀強(qiáng)化，間隔較厚且不均勻。實(shí)質(zhì)期腫瘤與正常胰腺組織分界較動(dòng)脈期模糊。6例見(jiàn)完整強(qiáng)化包膜，不完整或無(wú)強(qiáng)化包膜各3例。

2.3.2 與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系 2例腫瘤體積較大者，推移鄰近結(jié)構(gòu)，與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪存在間隙。所有病例均未見(jiàn)鄰近臟器轉(zhuǎn)移及后腹膜淋巴結(jié)腫大。

2.3.3 病理表現(xiàn) 大體肉眼觀察： 9例腫瘤均有包膜，其內(nèi)有不同比例的實(shí)性、囊性及出血成分。光鏡下腫瘤細(xì)胞為圓形、梭形或多邊形，呈實(shí)性及假乳頭狀排列。腫瘤組織內(nèi)有豐富而纖細(xì)的血管網(wǎng)。病理發(fā)現(xiàn)3例腫瘤內(nèi)鈣化。12例術(shù)后組織病理均診斷為良性SPT。

3 討論

SPT發(fā)病率較低，多見(jiàn)于20～40歲女性[3]。腫瘤好發(fā)于胰腺尾部，本組 12例患者中，5例位于胰腺尾部。胰腺SPT可發(fā)生在胰腺的任何部位，常突出于胰腺輪廓之外。腫瘤呈圓形或類圓形，體積通常較大，可推壓周圍血管或器官，但少見(jiàn)侵犯，本組平均直徑5.2 cm。胰腺SPT在CT上密度一般不均勻，是由于腫瘤內(nèi)囊性、實(shí)性及出血成分比例不同所致。囊性區(qū)域一般位于腫瘤中央，呈低密度，CT值等于或略高于腦脊液，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。胰腺SPT也可以是完全實(shí)性或幾乎完全囊性，因此腫瘤內(nèi)缺乏囊變不能除外胰腺SPT。實(shí)性區(qū)域通常位于腫瘤周邊，呈等密度，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期輕度不均勻強(qiáng)化，門脈期及平衡期呈進(jìn)行性、不均勻填充，但強(qiáng)化程度仍低于鄰近正常胰腺組織。腫瘤包膜是胰腺SPT的一個(gè)特點(diǎn)，主要由纖維組織、PT影像學(xué)表現(xiàn)多有境界清晰的假包膜與周圍組織分界。以上影像學(xué)特征有助于SPT的診斷。

綜上所述,符合以下條件提示SPTP的可能：①年輕女性，體檢偶然發(fā)現(xiàn)或僅有上腹部隱痛、觸及上腹部腫塊前來(lái)就診，腫瘤標(biāo)記物正常；②較大體積胰腺囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分邊緣分布為主，與鄰近組織界限清楚，常有鈣化；③腫塊周圍常有完整或不完整包膜，包膜動(dòng)脈期早期強(qiáng)化，與正常胰腺組織分界清楚，實(shí)質(zhì)期腫塊與正常胰腺組織分界不清；④增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性區(qū)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，中間囊性區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化，瘤體內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀或間隔狀強(qiáng)化；⑤當(dāng)腫瘤發(fā)生在胰頭頸部且體積較大時(shí)，常壓迫相鄰的胰管致胰體尾部胰管擴(kuò)張；⑥鄰近組織受壓、推移，腫塊與鄰近組織間脂肪間隙存在，往往無(wú)鄰近臟器轉(zhuǎn)移及后腹膜淋巴結(jié)腫大。

總之，SPTP的影像表現(xiàn)具有一定特征性，CT掃描尤其是增強(qiáng)掃描對(duì)SPTP確定診斷有重要價(jià)值。能夠?yàn)榕R床術(shù)前診斷及手術(shù)方案的選擇提供必要的幫助。