朱延朋，李偉華

下肢潰瘍以靜脈性潰瘍最為多見，約占總數(shù)的70%，它是下肢靜脈瓣膜功能不全最為常見的并發(fā)癥［1，2］。該病遷延不愈，極易復(fù)發(fā)。筆者所在醫(yī)院采用紫歸長皮膏Ⅱ號聯(lián)合激光燒灼治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月—2012年8月在筆者所在科就診的下肢靜脈瓣膜功能不全性潰瘍患者22例，包括深靜脈血栓形成后綜合征所致的靜脈瓣膜功能不全15例，原發(fā)靜脈瓣膜功能不全7例。男18例，女4例；年齡41～68歲，平均57.3歲。血栓形成病史11～20年；原發(fā)瓣膜功能不全病史22～42年；潰瘍病史持續(xù)15 d至5年，平均8月余；均為單側(cè)肢體，左右之比7∶4；合并高血壓病者7例，冠心病者2例。所有患者術(shù)前均行靜脈彩超明確深靜脈瓣膜功能不全，同時明確靜脈血栓形成后的再通度，其中：瓣膜功能不全中度5例，重度17例；血栓后主干間斷再通10例，主干全部再通5例。根據(jù)國際CEAP分期：C6 16例；C5C6并發(fā)6例。潰瘍發(fā)生于內(nèi)踝處8例，脛前區(qū)6例，小腿中下內(nèi)側(cè)、交通靜脈穿支處 8 例；潰瘍大小 0.5 cm×0.5 cm～7 cm×12 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器與藥物 英國DIOMED半導(dǎo)體激光治療儀，激光光纖 （口徑600 μm），18G穿刺套管針，可吸收縫線4－0，0.5%聚維酮碘消毒液，醫(yī)用凡士林紗布，紫歸長皮膏Ⅱ號（從上海九院購得）。

1.2.2 手術(shù)過程 ①術(shù)前觀察并定位潰瘍周圍血管，標(biāo)記潰瘍輻射范圍，直視下區(qū)分潰瘍血供的管徑大小，標(biāo)記＜3 mm，或＞3 mm；②蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：將潰瘍周圍管徑＞3 mm的定位標(biāo)記血管，局部驅(qū)血后，使用4－0可吸收縫線行皮下貫穿、間斷縫合；間斷距離1.5～2 cm，不拆線；③腔內(nèi)激光燒灼術(shù)：18G套管針穿刺潰瘍周圍管徑＜3 mm的表淺血管，穿刺成功后，沿套管針置入激光光纖，打開激光，發(fā)射功率定13 W，脈沖長度 1 s，間隔 0.2 s，同時以 0.4 cm/s 緩慢退出激光光纖，一邊燒灼、一邊壓迫閉合血管；④潰瘍處理：按照術(shù)前已標(biāo)記潰瘍及其輻射區(qū)域，以潰瘍?yōu)橹行模?8G套管針穿刺潰瘍基底及周圍皮下組織（肌肉層外－皮下脂肪組織），隨后激光燒灼（操作基本同③）潰瘍基底及周圍皮下的主干血供、交通靜脈及硬化的脂肪斑塊（斑塊內(nèi)存在細小血管）；⑤潰瘍及結(jié)痂潰瘍的處理：0.5%碘附溶液清洗潰瘍及周圍皮膚，銳性清除表面的結(jié)痂及壞死組織，至見新鮮肉芽組織，隨后凡士林紗布覆蓋潰瘍創(chuàng)面。術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎（從遠端足趾至近端潰瘍上方一掌處）。

1.3 術(shù)后護理 ①體位：休息時平臥，并抬高患肢15°；②抗凝：術(shù)后 8 h 始皮下注射低分子量肝素鈣（0.4 ml，2 次 /d），術(shù)后第一天始口服腸溶阿司匹林 （50 mg，2次/d），3 d后停肝素，繼續(xù)口服阿司匹林至1個月；③消腫：術(shù)后第一天始口服地奧斯明片（0.9 g，2 次 /d）；④抗炎：青霉素或青霉素類抗生素應(yīng)用至少3 d，并根據(jù)病情需要調(diào)整，控制和預(yù)防潰瘍感染擴大；⑤預(yù)防深靜脈血栓及急性肺栓：鼓勵患者早期翻身及足踝背伸運動，術(shù)后6 h即可下床輕微活動；⑥術(shù)后第二天始，每間隔48 h給予潰瘍創(chuàng)面換藥處理，方法：0.5%聚維酮碘溶液消毒、干燥無菌紗布蘸干潰瘍創(chuàng)面，隨后將涂抹紫歸長皮膏Ⅱ號的凡士林紗布覆蓋潰瘍創(chuàng)面，繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎；⑦所有患者均于術(shù)后5～7 d出院，出院后的換藥方法同上；⑧所有患者潰瘍愈合后，繼續(xù)行彈力支持［3］（彈力繃帶或彈力襪），并避免下肢外傷。

2 結(jié) 果

22例靜脈瓣膜功能不全性潰瘍患者，2例出現(xiàn)皮下血腫，8例出現(xiàn)不同程度的熱力水泡；11例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的燒灼性疼痛，16例小腿內(nèi)側(cè)、足背區(qū)域皮膚感覺麻木、觸覺減退，1例并發(fā)皮下感染。所有潰瘍均在15～72 d內(nèi)痊愈；血腫、水泡、感染等并發(fā)癥均于10 d內(nèi)痊愈；小腿隱神經(jīng)損傷導(dǎo)致的皮膚麻木及觸覺減退，于術(shù)后3個月開始恢復(fù)，但術(shù)后1年仍未完全恢復(fù)；皮膚色素沉著、皮下硬化斑塊等癥狀均輕度減輕。22例患者，術(shù)后隨訪1年，未見1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

下肢靜脈瓣膜功能不全性潰瘍是血管外科比較常見的疾病之一，多繼發(fā)于下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全及深靜脈血栓形成后綜合征導(dǎo)致的瓣膜功能不全［4］。其在人群的發(fā)病率為0.4%～1.3%［5］。 其發(fā)病機制目前多考慮系血液淤積、血液返流及交通靜脈瓣膜功能不全所致［6，7］。三種因素都可導(dǎo)致靜脈內(nèi)壓增高、血流改變，引起機體代謝產(chǎn)物滯留，引起局部皮膚及皮下組織細胞的血氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，進而導(dǎo)致代謝異常：皮膚色素沉著及硬化斑塊形成；上述變化進一步引起組織細胞缺血并壞死－潰瘍形成。

人體血流自心臟泵往軀體各臟器，由上而下速度較快，自下肢回流心臟則較慢；其先天的生理解剖結(jié)構(gòu)，即在一定程度上導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢并淤積。下肢靜脈回流主要借助于向心力（心臟及肺的回抽力）、靜脈瓣膜、下肢肌肉泵的聯(lián)合作用，而靜脈瓣膜系其中最容易變化且影響較大的因素；長久的血液反流可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或難以關(guān)閉；靜脈血栓形成引起瓣膜固化，即使血栓再通，其瓣膜也已永久喪失功能。足踝區(qū)、脛前區(qū)及小腿內(nèi)側(cè)系下肢潰瘍好發(fā)區(qū)域［8］，22例均發(fā)于上述區(qū)域，除上述相關(guān)原因外，還與交通靜脈屬支及其瓣膜功能不全有關(guān)；上述部位的深部組織內(nèi)都有深淺交通靜脈［9］，尤以足踝上部較多。若下肢發(fā)生反流，其深淺交通靜脈均會出現(xiàn)不同程度的瘀血，進而導(dǎo)致交通靜脈網(wǎng)大量開放，若瓣膜不全，其回心血流將持續(xù)存留于皮下、肌肉組織內(nèi)，這又加劇了局部組織對氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)的需求，進一步促進潰瘍形成［10］。

先前針對潰瘍基底部的血供，并沒有成熟的手術(shù)方法及技巧給予解決，一般采取潰瘍邊緣選擇性縫扎或皮下貫穿縫扎法，其治療效果不確切，術(shù)后并發(fā)癥多。周緣縫扎破壞鄰近完整的皮膚，加之潰瘍及其周圍瘀血癥狀持續(xù)存在，導(dǎo)致皮膚縫扎處演變?yōu)樾碌臐冃纬桑跽邔儾考毦蚋腥拘晕镔|(zhì)帶入皮下，引起久治不愈的感染。而激光燒灼術(shù)可以實現(xiàn)遠端進針至潰瘍基底，不僅避免了感染帶入可能，而且還可以將傳統(tǒng)手術(shù)無法處理的基底靜脈叢及交通靜脈叢閉合；對于潰瘍周圍管徑＞3 mm的瘀血血管，激光難以將其完全閉合，22例中1例出現(xiàn)皮下瘀血即在于此，故結(jié)合改良皮下縫扎法，將此類血管于遠離潰瘍邊緣處，實現(xiàn)皮下間斷縫合、永久閉合［11，12］。激光燒灼聯(lián)合改良縫扎術(shù)，完全改變傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)快的缺點，實現(xiàn)入組22例患者無一復(fù)發(fā)；兩者的配合使用，極好地促進了潰瘍部血管的閉合及潰瘍的愈合，同時極大地減少了感染的發(fā)生，本組僅1例發(fā)生術(shù)后感染。

激光治療靜脈性潰瘍是近幾年興起的微創(chuàng)技術(shù)之一［13，14］，它采用間斷激光脈沖發(fā)射，燒灼血管內(nèi)皮細胞，促使相鄰血管內(nèi)皮細胞膠原融合，引起血管的最終閉塞，具有簡潔、方便、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［15，16］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但激光容易于局部形成高溫，燒灼潰瘍基底部的瘀血血管和交通靜脈時，形成的高溫可以通過熱傳導(dǎo)作用，灼傷鄰近走行的隱神經(jīng)及皮下組織、深部肌肉，導(dǎo)致術(shù)后燒灼樣疼痛及熱性水泡出現(xiàn)。本組22例患者中，16例因隱神經(jīng)損傷導(dǎo)致小腿內(nèi)側(cè)、足背區(qū)域皮膚感覺麻木、觸覺減退；8例因燒灼時間過長，出現(xiàn)熱力水泡；11例因燒灼過深而出現(xiàn)燒灼性疼痛。大量臨床資料表明，激光燒灼術(shù)無法逆轉(zhuǎn)細胞及組織代謝，故而術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)皮膚色素沉著及硬化斑塊消退緩慢，并最終難以完全消退。

從20世紀(jì)80年代以來，紫歸長皮膏便已被廣泛應(yīng)用于臨床，積極影響著燒傷、潰瘍、皮膚缺損等疾病的轉(zhuǎn)歸。不僅縮短了患者的病痛，而且節(jié)省了大量的臨床費用，其確切療效不斷見諸報端［17］。紫歸長皮膏Ⅱ號的確切功效在于去腐生肌，采用多種中藥聯(lián)合使用，使得其功效能夠延續(xù)24～48 h，并能不間斷的腐蝕、清除潰瘍表面的壞死組織，促進細小血管的再生，加速創(chuàng)面肉芽組織增生，促進潰瘍周緣皮膚上皮細胞的不斷更新、生長，促進潰瘍創(chuàng)面的快速愈合［18］；48 h后的定時換藥，使得上述功效能夠持續(xù)穩(wěn)定。

本院收治的22例靜脈瓣膜功能不全性潰瘍患者，經(jīng)過激光聯(lián)合紫歸長皮膏Ⅱ號治療后，均痊愈。激光破壞了潰瘍基底及其周圍硬化脂肪內(nèi)的迂曲血管，但同時也破壞了潰瘍基底及周圍組織的血供及營養(yǎng)供給通道，造成潰瘍面肉芽組織生長緩慢；22例患者，結(jié)合術(shù)后低分子量肝素鈣、腸溶阿司匹林等藥物的抗凝、消腫、擴張血管等治療，提高了紫歸長皮膏Ⅱ號的去腐生肌功效，加速了潰瘍面新生血管的形成及周緣皮膚上皮細胞的增生。

多年的臨床實踐及隨訪，筆者認為紫歸長皮膏Ⅱ號聯(lián)合激光燒灼術(shù)，能顯著改善潰瘍局部血供及缺氧狀態(tài)，促進潰瘍的快速愈合、降低潰瘍術(shù)后復(fù)發(fā)率，是目前下肢靜脈瓣膜功能不全性潰瘍的確切治療方法。

［1］李俊海，曹健鵬.肢靜脈性潰瘍的病因與病理［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008，14（6）：521－523.

［2］李天字.創(chuàng)面負壓療法治療壓迫性潰瘍的臨床應(yīng)用［J］.中國燒傷瘡瘍雜志，2008，20（1）：42.

［3］ Milic DJ，Zivic SS，Bogdanovic DC，et al.The influence of different sub－bandage pressure values on venous leg ulcers healing when treated with compression therapy［J］.J Vasc Surg，2010，51（6）：655－661.

［4］董典寧，李國建，張十一，等.SEPS聯(lián)合EVLT治療下肢重度慢性靜脈功能不全［J］.中國普通外科雜志，2007，16（6）：592－595.

［5］葛 巍，龍曉丹，孫遠旭，等.不同治療方法對下肢慢性靜脈潰瘍的療效分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（9）：1327.

［6］劉清明.紫白膏治療下肢靜脈性潰瘍50例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，16（7）：66－67.

［7］王振峰，劉增慶，楊笑非，等.慢性下肢靜脈性潰瘍的微創(chuàng)治療［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）：572－574.

［8］ Sybrandy JE，Vall Gent WB，Pierik EG，et al.Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration：long－term follow－up［J］.J Vasc Surg，2001，33（10）：1028－1032.

［9］曾宗焱，唐玉梅.內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)治療慢性下肢靜脈性潰瘍［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012（20）：3431－3432.

［10］王振峰，劉增慶，楊笑非，等.下肢靜脈性潰瘍的激光治療［J］.中國藥物與臨床，2010，10（2）：203－205.

［11］李朝暉，景在平，陳 泉，等.腔鏡深筋膜下交通支結(jié)扎十潰瘍周圍環(huán)縫術(shù)治療慢性下肢靜脈性潰瘍23例［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（4）：416－417.

［12］常光其，殷恒諱，李曉曦，等.復(fù)發(fā)性靜脈性潰瘍的原因分析及再處理方法［J］.中華外科雜志，2011，49（6）：500－502.

［13］邵明哲，趙 珺，梅加才.激光治療下肢靜脈性潰瘍98例［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（10）：1092－1093.

［14］陳兆雷，張喜成，孫 元，等.激光腔內(nèi)閉合治療下肢靜脈性潰瘍［J］.國際外科學(xué)雜志，2011，38（10）：679－681.

［15］楊國凱，楊 鏞，羅開元，等.激光與射頻腔內(nèi)閉合治療下肢靜脈曲張［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2007，10（2）：173－174.

［16］ Proebstle TM，He Memann S.Eady resuhs and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment［J］.Dermatol Surg，2007，33（2）：162－168.

［17］朱延朋，李偉華，陶雪梅.長皮膏聯(lián)合激光治療下肢靜脈性潰瘍療效分析［J］.中國普通外科雜志，2010，19（12）：1349－1351.

［18］王永靈，蕢 綱，廖明娟.補陽還五湯加味結(jié)合中藥長皮膏外敷治療肢端壞疽臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013（4）：137－138.