西安市灞橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710038)

秦小輝 戴妮娜 徐 暉 劉明學(xué) 李憲中

微創(chuàng)閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合莫匹羅星治療慢性肛裂198例

西安市灞橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (西安 710038)

秦小輝 戴妮娜 徐 暉 劉明學(xué) 李憲中

目的：探討微創(chuàng)閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合莫匹羅星治療慢性肛裂臨床療效。方法：選擇慢性肛裂患者共198例，采用微創(chuàng)小切口潛行切斷內(nèi)括約肌下段肌束及部分肛門外括約肌皮下部，術(shù)后聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療。結(jié)果：198例手術(shù)均順利完成，治愈率100%，無(wú)肛門失禁、出血、肛門畸形等并發(fā)癥，術(shù)后創(chuàng)口疼痛輕，愈合時(shí)間短，198例隨訪3～5年，均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：微創(chuàng)閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合莫匹羅星治療慢性肛裂手術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、愈合快、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

2009年1月至2014年1月我科采用微創(chuàng)閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)，配合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂198例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2008年1月至2013年1月我科慢性肛裂患者共198例，其中男性60例，女性138例，年齡18～65歲，病程1～22年；肛裂位于前正中位32例，肛裂位于后正中位146例，前后位并發(fā)20例；合并哨兵痔及肛乳頭肥大186例，有潛行瘺管者12例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法：采用骶管麻醉，患者取截石位或左側(cè)屈膝臥位，肛周常規(guī)消毒鋪巾，肛內(nèi)消毒2～3遍。指法擴(kuò)肛，肛門松弛良好后，仔細(xì)指診確診內(nèi)外括約肌間溝位置，右手于9點(diǎn)位距肛緣外約1.5cm處用15#尖刀片(眼科用)做一長(zhǎng)約1～1.5cm的弧形切口，右手持刀，刀片自肛管黏膜下切口潛行進(jìn)入切斷內(nèi)括約肌下段肌束及部分肛門外括約肌皮下部。左手食指在肛管內(nèi)做引導(dǎo)，左手指點(diǎn)在肛管內(nèi)感觸黏膜有無(wú)被刺穿及切斷內(nèi)括約肌時(shí)松弛感，切開(kāi)高度以齒線為準(zhǔn) ，左手食指可在肛管黏膜下觸及一溝狀凹陷,標(biāo)志著內(nèi)括約肌已被切斷，肛內(nèi)觸摸無(wú)明顯痙攣肌束即可。雙手交叉擴(kuò)肛至兩指(目的是將切斷的肌肉兩端分離，達(dá)到術(shù)后不能重新對(duì)合即可，切記不可粗暴、過(guò)力擴(kuò)肛)，持續(xù)擴(kuò)肛約5min，然后用1-0絲線間斷褥式縫合切口1～2針，使皮膚對(duì)合緊密，傷口外敷莫匹羅星軟膏，覆蓋并保護(hù)傷口。以上操作過(guò)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作。最后清除肛裂原位瘢痕及纖維組織，并切除及結(jié)扎哨兵痔及肥大的肛乳頭。有潛行瘺者，將瘺管壁纖維增生組織及瘢痕一并切除。結(jié)扎出血點(diǎn)，肛內(nèi)放入一枚復(fù)方角菜酸酯栓及莫匹羅星軟膏紗條，加壓包扎傷口，手術(shù)結(jié)束。

2.2 術(shù)后處理： ①患者無(wú)渣及少渣流質(zhì)飲食，控制排便3d；②術(shù)后靜脈滴注抗生素預(yù)防感染3d；③術(shù)后每日查看傷口，消毒傷口，外敷莫匹羅星軟膏，肛管內(nèi)放入復(fù)方角菜酸酯栓及莫匹羅星軟膏紗條，1次/d。④切口縫線一般5～7d后拆線。

3 療效判定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

結(jié) 果

本組198例患者手術(shù)均順利完成，治愈率100%。肛門9點(diǎn)位切口愈合時(shí)間為5～8d，肛裂病灶愈合時(shí)間為12～18d。術(shù)后創(chuàng)口疼痛輕微可忍(或僅需服用普通止痛藥物)。無(wú)1例發(fā)生傷口感染、出血或血腫形成、肛門失禁等并發(fā)癥。198例患者隨訪3～5年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

肛裂的本質(zhì)是一種缺血性潰瘍病，其真正的病因是高括約肌張力誘發(fā)肛管后中線供血不良。緩解內(nèi)括約肌痙攣和降低肛管靜息壓，改善肛管后中線供血是治療肛裂的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)的創(chuàng)傷較大，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后出血，肛門失禁，傷口易感染形成形成瘺管，傷口面積大而堅(jiān)硬的瘢痕，最終愈合后手術(shù)部位可繼發(fā)形成一“鑰匙孔”形的肛管變形，妨礙肛管閉合或閉合不全，病人術(shù)后可感到肛周潮濕不適，少數(shù)病例可因腸液刺激誘發(fā)濕疹。

閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)(Cosed lateral intemal sphincterotomy，CLIS)是既采用了小切口，又能精確切斷肌肉的術(shù)式。閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)以其極小的創(chuàng)傷，被發(fā)達(dá)國(guó)家確定為治療肛裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式而廣泛普及[2]。

微創(chuàng)閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂則避免了上述并發(fā)癥。通過(guò)198例臨床手術(shù)觀察，微創(chuàng)閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)創(chuàng)傷小(傷口約1～1.5cm的弧形切口)，愈合快，疼痛輕，簡(jiǎn)便易行，同時(shí)對(duì)術(shù)者的手術(shù)技法有較高的要求。手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握內(nèi)括約肌切開(kāi)高度以齒線為準(zhǔn)，盡量少的傷及外括約肌，雙手交叉擴(kuò)肛至兩指，充分松解肛門括約肌即可，避免用力粗暴及過(guò)猛，可有效防止肛門失禁及復(fù)發(fā)。用絲線間斷褥式縫合切口，既可加速傷口愈合縮短病程，又可減少傷口出血。為了減少出血，我們?cè)诼樽硗瓿珊?，?點(diǎn)切口處先用少量利多卡因及鹽酸腎上腺素微量局部注射后，再切開(kāi)皮膚；切斷內(nèi)括約肌時(shí)再用其封閉殘端，局部壓迫至少5min，有效減少出血。為了避免傷口感染，我們選擇莫匹羅星軟膏覆蓋傷口，其作用：①能迅速有效的清除創(chuàng)面細(xì)菌，控制創(chuàng)面感染，為傷口快速愈合創(chuàng)造條件，莫匹羅星是一種廣譜抗生素，對(duì)革藍(lán)氏陽(yáng)性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)革藍(lán)氏陰性球菌也有一定作用，莫匹羅星治療多元耐藥細(xì)菌感染的創(chuàng)面，總有效率達(dá)90%，創(chuàng)面細(xì)菌清除率達(dá)80%；②莫匹羅星軟膏的基質(zhì)是聚乙二醇，具有親水性，能保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速傷口愈合，同時(shí)防止創(chuàng)面與紗布粘連，減輕換藥時(shí)的痛苦[3]。以上病例無(wú)一例發(fā)生感染、血腫形成、肛門失禁等并發(fā)癥，均一期愈合拆線。

總之，微創(chuàng)閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合莫匹羅星軟膏治療慢性肛裂較傳統(tǒng)手術(shù)效果好，有效的避免了傳統(tǒng)手術(shù)后出現(xiàn)的感染、出血(血腫形成)、肛門失禁等并發(fā)癥，具有微創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，愈合快，出血少，疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得在臨床上應(yīng)用。

[1] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：132

[2] Wolff BG,Penberton JH. Benign anorectal : Anal fissure P180 ASCRS textbook of colon and rectal surgery springer business media[J].LLC,2007，97(994)：783-785.

[3] 伍愛(ài)萍．莫匹羅星軟膏對(duì)肛周膿腫手術(shù)創(chuàng)面的療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2013，19(6)：365

(收稿：2014-07-14)

肛裂/外科學(xué) @括約肌切斷術(shù) 莫匹羅星/治療應(yīng)用

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.041