南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院整形美容外科(南京 210029)

高偉成 陳小平 林金德 王 昕 尹 康 胡曉慶

對鼻部表淺瘢痕者行鼻整形手術(shù)效果評價

南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院整形美容外科(南京 210029)

高偉成 陳小平 林金德 王 昕 尹 康 胡曉慶

目的: 總結(jié)鼻部表淺瘢痕患者行綜合鼻整形術(shù)臨床經(jīng)驗及應(yīng)對策略。方法:選取56例鼻部存在表淺瘢痕患者行鼻美容整形手術(shù)，通過開放性鼻正中蝶形切口及鼻翼緣切口，采用鼻中隔軟骨、耳軟骨聯(lián)合膨體聚四氟乙烯行隆鼻術(shù)、鼻尖延長術(shù)以及鼻尖成形術(shù)，采用鼻外小切口入路行鼻基縮窄術(shù)。術(shù)后6個月，對術(shù)后鼻部表淺瘢痕對鼻整形的效果影響進行評價。結(jié)果: 術(shù)后隨訪6個月至1年，56例患者鼻外形良好，未出現(xiàn)感染、假體外露等嚴重并發(fā)癥。鼻部局部瘢痕外觀較術(shù)前呈不同程度的明顯，無瘢痕破潰、發(fā)紅等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:對鼻部存在表淺瘢痕的患者應(yīng)采取綜合鼻整形手術(shù)，可取得較好療效及術(shù)后患者滿意度。

鼻處于面部的中心位置，對人的容貌起著至關(guān)重要的作用[1]。近年來，鼻整形手術(shù)與眼整形手術(shù)一起成為美容整形領(lǐng)域開展較多的手術(shù)之一[2]。綜合運用鼻尖成形術(shù)、隆鼻術(shù)等技術(shù)行綜合鼻整形求美者逐漸增多[3]。由于患者術(shù)前基礎(chǔ)條件的不同，尤其對術(shù)前鼻部存在不明顯的細小瘢痕者，預(yù)測綜合鼻整形手術(shù)者術(shù)后效果較為困難，經(jīng)常因此導(dǎo)致醫(yī)患矛盾及糾紛[4]。筆者回顧性總結(jié)分析了我院2010年1月～2014年1月間，我院收治的56例術(shù)前鼻部均存在表淺瘢痕患者，均行鼻中隔、耳軟骨聯(lián)合膨體行鞍鼻畸形矯正術(shù)聯(lián)合鼻外入路法鼻基縮窄術(shù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 56例行綜合鼻整形患者鼻部皮膚均存在皮膚表淺細小瘢痕，男性11例，女性45例，年齡18～37歲。其中鼻背部細小瘢痕者37例，鼻尖部皮膚細小瘢痕者8例，鼻翼細小瘢痕者11例。納入標準：鼻部皮膚存在表淺瘢痕，且面積<1cm2；初次受術(shù)者；年齡18～37歲；手術(shù)方式均為：鼻中隔、耳軟骨聯(lián)合膨體行鞍鼻畸形矯正術(shù)聯(lián)合鼻外入路法鼻基縮窄術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 患者取仰臥位，經(jīng)口氣管插管全麻起效后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾；美蘭標記鼻中線鼻根部、兩側(cè)鼻背線、鼻尖表現(xiàn)點等標記，并固定。標記鼻小柱下端切口線，術(shù)區(qū)2%利多卡因加適量腎上腺素(1∶20萬U)10ml行浸潤腫脹麻醉。

2.2 取兩側(cè)鼻翼緣做蝶形開放性切口，切開皮膚和皮下組織，顯露鼻翼軟骨，于軟骨表面剝離至鼻軟骨與鼻骨交界處，在鼻骨前下緣沿正中線緊貼鼻骨(骨膜下)分離，向上至黃金點，充分分離假體腔道。瘢痕局部皮膚軟組織的保護注意保護鼻部瘢痕處的皮膚軟組織，切忌不要太薄。剪刀沿鼻翼軟骨、側(cè)鼻軟骨，分離鼻中隔粘膜，保留鼻中隔鼻背側(cè)和尾側(cè)1.5cm，切取鼻中隔軟骨約0.5cm×0.8cm，并將軟骨適當修剪，并取兩塊兒大小約0.3cm×0.4cm左側(cè)耳軟骨(備用)；于鼻翼旁分別切開約0.4cm的切口，深達骨膜，以骨鑿小心鑿斷鼻骨兩側(cè)鼻基與上頜骨聯(lián)合，向鼻中線輕壓造成骨折，縮窄過寬的鼻基部，確保兩側(cè)對稱。

2.3 分離鼻翼軟骨，電凝充分止血，將鼻中隔軟骨置于雙側(cè)鼻翼軟骨中間，調(diào)整位置，鼻中隔軟骨根部5-0可吸收線縫合固定于大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳前方，頂部縫合固定于雙側(cè)大翼軟骨頂端，調(diào)整軟骨位，塑造鼻尖外形；根據(jù)患者鼻形雕刻好膨體假體，并將假體放置于膨體浸泡液(8萬單位慶大+5mg地塞米松+1ml生理鹽水)中充分浸潤，以排除膨體空隙內(nèi)空氣，將假體置入分離好的假體腔道內(nèi)。觀察假體位置及張力，尤其注意瘢痕局部表面張力，因此處過大張力可導(dǎo)致瘢痕局部皮膚破潰等風險。調(diào)整假體位置，假體頭部與移植軟骨5-0可吸收線縫合固定，并將切取的預(yù)留耳軟骨予以“帽狀”覆蓋，將鼻尖組織復(fù)位，鼻外形滿意。兩側(cè)鼻翼緣切口留置引流條，7-0尼龍線間斷縫合鼻部切口，鼻孔內(nèi)油紗布適當填塞。鼻外夾板固定塑形。

結(jié) 果

1 手術(shù)結(jié)果：56例受術(shù)者，術(shù)中情況平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)。術(shù)后2周內(nèi)，由于局部組織腫脹，瘢痕處切跡較為明顯，由于受術(shù)者均在術(shù)前進行了瘢痕局部的詳細告知，故本組患者術(shù)后均未發(fā)生因鼻部瘢痕產(chǎn)生的醫(yī)療矛盾。

2 隨訪結(jié)果：術(shù)后隨訪6個月至1年，56例患者鼻尖、鼻背塑形良好，未出現(xiàn)感染、假體外露等嚴重并發(fā)癥。鼻部局部瘢痕外觀較術(shù)前呈不同程度的明顯，無瘢痕破潰、發(fā)紅等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后側(cè)面觀瘢痕切跡均有不同程度加重，但因術(shù)前已經(jīng)仔細告知，因此并未發(fā)生醫(yī)患糾紛。

討 論

鼻整形術(shù)對整形外科醫(yī)生來說是挑戰(zhàn)性相當大的一類手術(shù)[5]。鼻部美容整形與眼整形美容一樣，是美容整形手術(shù)開展較多的項目之一[4]。由于鼻部涉及多個亞單位，且為三維立體結(jié)構(gòu)[5]。因此，除具有較好的美學(xué)知識外，掌握各種鼻部先進的手術(shù)技術(shù)，綜合手術(shù)方案，才能更好地為求美者提供個性化服務(wù)[6]。由于求美者對的要求逐步提高，多數(shù)求美者要求一次手術(shù)盡量多的解決所有問題[7]。因此，及面對鼻整形求美者，醫(yī)師需要根據(jù)求美者的具體情況，從鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻背以及鼻基部等多個方面進行綜合考慮，進行個性化的手術(shù)方案[8]。本組鼻部表淺瘢痕患者56例，經(jīng)采用綜合鼻整形術(shù)，且術(shù)前對鼻部表淺瘢痕可能導(dǎo)致的術(shù)后情況向受術(shù)者進行了詳細的溝通，術(shù)后效果滿意。

鼻部瘢痕，尤其是鼻背部表淺線狀瘢痕，術(shù)前常常被患者所忽視，有些醫(yī)師術(shù)前未進行仔細查體，有時也常常忽略，未進行相應(yīng)的術(shù)前準備及溝通[8]。術(shù)后，由于鼻部皮下張力的增加，而瘢痕皮膚伸展性受到一定限制，導(dǎo)致瘢痕局部凹陷，尤其在側(cè)面照片中，經(jīng)常出現(xiàn)明顯的切跡樣外觀。由于術(shù)前未得到重視，未與患者進行詳細的溝通及可能的術(shù)后外觀進行交代，經(jīng)常引起醫(yī)患矛盾，甚至醫(yī)療糾紛。

本組術(shù)后隨訪6個月至1年，56例患者鼻尖、鼻背塑形良好，未出現(xiàn)感染、假體外露等嚴重并發(fā)癥，患者對手術(shù)效果表示滿意。處理體會：①術(shù)前仔細查體，正確評估。包括鼻部皮膚微小、線狀瘢痕，在拍照時都應(yīng)清晰記錄與照片上，對瘢痕明顯，深及真皮層的凹陷性瘢痕，患者術(shù)后要求較高，則盡量保守隆起度；②詳盡向患者說明術(shù)后由于鼻部皮膚瘢痕可能造成的外觀及并發(fā)癥，征得患者知曉同意，并簽字為證。并在病歷中詳盡描述記錄；③減輕對瘢痕皮膚皮下組織的創(chuàng)傷，尤其是真皮組織的創(chuàng)傷，以免造成瘢痕局部皮膚由于缺血，由于放入假體后局部張力增加，會加重瘢痕皮膚局部的缺血缺氧；④充分剝離假體腔道，進而減輕瘢痕局部皮膚承受張力。充分剝離位于瘢痕皮膚下方的假體腔道，充分釋放周圍正常組織，盡量通過正常組織的充分伸展減張來抵消瘢痕皮膚局部的張力；⑤術(shù)后注意保護瘢痕部皮膚，避免過度擠捏等，以防局部瘢痕表皮破損，局部色素沉著，影響外觀。

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(收稿：2014-12-02)

鼻成形術(shù) 瘢痕 聚四氟乙烯

R762

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.03.040