山東省濟(jì)南市第一人民醫(yī)院（250011）何堅(jiān)

消化性潰瘍是臨床常見病、多發(fā)病，成年人發(fā)病率約為10%～15%，胃鏡檢出率高達(dá)2%～20%，其中不乏育齡女性患者[1]。消化性潰瘍患者一旦妊娠，約88%的患者孕早期疾病癥狀或減輕甚至消失，可能與雌、孕激素水平上升等因素有關(guān)，隨著孕周的延長，至妊娠晚期，胃液分泌增加，雌、孕激素水平下降，部分患者可能出現(xiàn)癥狀加重情況[2]。消化性潰瘍對(duì)妊娠影響尚不清楚，故消化性潰瘍并非高危妊娠指征，但臨床上不乏妊娠合并消化性潰瘍出血、穿孔個(gè)案報(bào)道，死亡率較高。潰瘍大出血可致患者失血性休克，還可能繼發(fā)膿毒血癥、細(xì)菌性腹膜炎，引發(fā)腦損傷、垂體功能減退等并發(fā)癥狀，同時(shí)還增加胎兒窘迫、死亡、新生兒窒息與死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康。分析妊娠期消化性潰瘍臨床特征，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)非常必要。既往本院共收治19例妊娠期消化性潰瘍患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組19例患者收治于2011年2月～2014年7月，既往均有消化性潰瘍?cè)\療史，年齡20～33歲、中位年齡28歲，病程2～10年、平均（5.5±1.4）年，停經(jīng)1～9個(gè)月、平均（6.4±3.3）個(gè)月，孕周（29.4±9.2）周，孕期3個(gè)月以下者2例、3～6個(gè)月者4例、6個(gè)月以上者13例。BMI水平（22.9±1.4）kg/m2，初產(chǎn)13例、經(jīng)產(chǎn)6例，單胎17例，雙胎2例。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，調(diào)取患者病案，描述性分析診治過程。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：均伴有不同程度反酸、噯氣癥狀表現(xiàn)，常于餐后30min～1h發(fā)作，持續(xù)1～5h不等，進(jìn)食后仍無法緩解，9例餓痛、夜間痛，11例表現(xiàn)為燒灼痛、鈍痛，14例周期性發(fā)作，有時(shí)因情緒激動(dòng)、進(jìn)食油膩發(fā)作，17例有局限性壓痛點(diǎn)。1例患者入院時(shí)并發(fā)潰瘍性出血，主訴劇烈刀割樣劍突下疼痛，后迅速擴(kuò)散至全腹，同時(shí)有面色蒼白、冷汗、肢體發(fā)冷的休克先兆，嘔吐不止。

2.2 治療 所有孕婦均拒絕應(yīng)用X線檢查，1例消化性潰瘍出血患者采用纖維胃鏡檢查，其余患者均采用B超聲檢查，未見腹膜腔內(nèi)氣體、液體回聲，無穿孔、出血，1例出血患者有腹膜腔內(nèi)氣體回聲，仰臥位肝前間隙氣體回聲，盲腸周圍、盆腔等多處異常?；颊呔醒Ｒ?guī)檢查，無異常。所有患者據(jù)病史、臨床癥狀或輔助檢查確診。

除消化道出血外，其余患者均給予藥物治療，1例氫氧化鎂合劑抗酸藥物，15～30ml/次，三餐后1h、3h及睡前各服用1次，每周復(fù)查1次，評(píng)估疼痛療效，孕早期2例給予中藥方劑治療，2例患者給予西咪替丁治療，3餐后服用200mg、睡前400mg，療程4～8周，期間做好飲食管理，5例患者給予雷尼替丁治療，150mg/次，2次/d，療程4～8周，癥狀緩解后睡前服用150mg/次，預(yù)防復(fù)發(fā)，10例患者給予胃得樂治療，2片/次，3次/d，飯后嚼服。出血患者，給予輸液、輸血、抗休克、抗感染治療，行胃大部分切除術(shù)。

消化性潰瘍出血患者經(jīng)手術(shù)處理后，病情好轉(zhuǎn)，胎兒存活、成熟，未見異常，選擇擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。其余患者11例經(jīng)陰道分娩，7例選擇擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。10例孕晚期消化性潰瘍患者，產(chǎn)后停止哺乳。

2.3 預(yù)后 所有患者臨床癥狀均顯著改善，11例患者癥狀消失，7例上腹節(jié)律性疼痛癥狀消失，但仍有偶發(fā)，且發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短。潰瘍出血患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，順利擇期剖宮產(chǎn)。其余患者也均順利分娩，未見嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒輕度窒息。產(chǎn)后復(fù)查，11例患者潰瘍復(fù)發(fā)。

3 討論

妊娠期消化性潰瘍臨床表現(xiàn)與普通消化性潰瘍并無明顯差異，以噯氣、反酸、惡心、嘔吐等為主要癥狀表現(xiàn)，但易與妊娠反應(yīng)混淆，消化性潰瘍病史、上腹部壓痛是鑒別診斷妊娠期消化性潰瘍的主要依據(jù)。妊娠消化性潰瘍可發(fā)生于任何一個(gè)時(shí)期，是潰瘍病情、妊娠生理變化相互作用的結(jié)果，一般來說孕晚期更為多見，本組6個(gè)月后患者占68.42%，此時(shí)患者雌孕激素分泌減少，對(duì)胃黏膜保護(hù)作用下降。妊娠消化性潰瘍易被誤診為其它類型急腹癥，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻、急性胃炎等，進(jìn)食后疼痛加劇、節(jié)律性發(fā)作是妊娠期消化性潰瘍典型特征，本組患者中此類患者約占73.68%，此外患者還多伴有餓痛、夜間痛、胃燒灼痛與鈍痛等特征，本組患者有局限性壓痛點(diǎn)占89.47%。輔助檢查也是診斷妊娠期消化潰瘍的必要手段，X線具有放射性不宜應(yīng)用，接受率較低，本組患者均拒絕接受X線檢查，消化內(nèi)鏡是診斷消化性潰瘍“金標(biāo)準(zhǔn)”，但患者不適感較強(qiáng)，接受率低，對(duì)于輕度癥狀表現(xiàn)者，不推薦應(yīng)用顯微內(nèi)鏡檢查，本組僅1例潰瘍出血患者采用纖維內(nèi)鏡診斷，通過采用小兒軟鏡、眼部粘膜麻醉等方法有助于減輕患者不適[4][5]。

用藥是治療妊娠期消化性潰瘍主要方法，常用藥物為復(fù)方中藥制劑、H2受體抗結(jié)劑，前者療效肯定、毒副作用小，后者療效較好，可有效減輕癥狀表現(xiàn)，但目前尚無充分的證據(jù)表明藥物治療妊娠期消化性潰瘍是安全的，故H2受體抗結(jié)劑更適用于病情較重、妊娠晚期且伴有嚴(yán)重胃反流癥狀表現(xiàn)患者[3]。本組患者中18例采用藥物治療，治療后，癥狀均明顯緩解，妊娠結(jié)局較好。妊娠期潰瘍出血死亡率較高，需及早鑒別診斷，給予必要輸液、輸血、抗休克、抗感染治療，及早進(jìn)行手術(shù)治療，本組患者給予徹底性潰瘍手術(shù)-胃大部分切除術(shù)，病情得到控制，成功分娩。

小結(jié)：妊娠期消化性潰瘍?cè)\斷并不困難，據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)、B超聲或內(nèi)鏡輔助檢查可確診，藥物治療療效較好，但應(yīng)及早鑒別診斷出血、穿孔，慎重選用藥物。