中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（100091）杜聞偉 張娟 李激揚(yáng) 劉靜

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（100010）莊志宏△

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，核定床位約600張，自2001年開展藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測工作至今，通過不斷采取措施促進(jìn)ADR監(jiān)測工作，ADR報(bào)告數(shù)量與質(zhì)量逐年上升，成為北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)站在線呈報(bào)最多的“三甲”醫(yī)院之一，ADR監(jiān)測工作受到上級藥品監(jiān)督管理部門的重視與好評[1]。為了加強(qiáng)我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作及管理，我院于2001年6月根據(jù)北京市藥品監(jiān)督管理局、北京市衛(wèi)生局的要求，成立了專門的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，小組由藥劑科、各臨床各科室專業(yè)組的有關(guān)人員及藥事委員會的全體人員組成，由具備一定工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或護(hù)士長擔(dān)任ADR監(jiān)測員。醫(yī)院制定了完善的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作制度和實(shí)施細(xì)則。本文擬將我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的工作制度，以及開展ADR監(jiān)測工作的經(jīng)驗(yàn)與體會介紹、總結(jié)如下。

1 我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度主要內(nèi)容[2]

我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測實(shí)行逐級、定期（季度）報(bào)告制度。嚴(yán)重或罕見的藥品不良反應(yīng)須隨時(shí)報(bào)告，必要時(shí)可以越級報(bào)告。指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)本單位使用藥品的不良反應(yīng)報(bào)具備告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的不良反應(yīng)應(yīng)詳細(xì)記錄、調(diào)查、分析、評價(jià)、處理，并填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》（醫(yī)療單位使用），每季度集中按時(shí)限向北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告，其中新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)報(bào)告，死亡病例須及時(shí)報(bào)告?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告表》（醫(yī)療單位使用）的填報(bào)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。藥品發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)，立即向全院通知停用懷疑藥品，并立即向北京市（食品）藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生廳（局）以及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報(bào)告。及時(shí)將北京市不良反應(yīng)監(jiān)測中心的反饋信息報(bào)告給臨床醫(yī)師。藥品不良反應(yīng)報(bào)告范圍：上市5年以內(nèi)和列入國家重點(diǎn)監(jiān)測的藥品；上市5年以上的藥品主要報(bào)告該藥品引起的嚴(yán)重、罕見或新的不良反應(yīng)。未經(jīng)國家藥品監(jiān)督局公布的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測統(tǒng)計(jì)資料，不得向國內(nèi)外機(jī)構(gòu)、組織、學(xué)術(shù)團(tuán)體或個(gè)人提供和引用。

2 我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測程序[3]

主要分為：收集，整理，分析，上報(bào)，反饋五部分。一般的不良反應(yīng)，由醫(yī)師或門診藥師根據(jù)患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況，填寫藥品不良反應(yīng)草表，再由臨床藥師到臨床及門診收集填好的不良反應(yīng)報(bào)表，同時(shí)進(jìn)行整理，分析。確定其真實(shí)、準(zhǔn)確和完整性后通過網(wǎng)絡(luò)將其上報(bào)到藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況、患者的藥品不良反應(yīng)史及個(gè)體差異予以停藥、搶救處理或?qū)ΠY治療，并立即通知藥劑科。觀察并記錄患者情況，會同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)處理，并及時(shí)上報(bào)市不良反應(yīng)監(jiān)測中心，而后臨床藥師組織嚴(yán)重ADR病歷的討論分析。不良反應(yīng)分析包括：用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)的時(shí)間關(guān)系；反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型；停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕；反應(yīng)是否可合并用藥、患者病情的進(jìn)展、其他治療的影響來解釋等一系列判斷不良反應(yīng)性質(zhì)及可能性的討論。當(dāng)發(fā)生大面積同品種同批號的用藥反應(yīng)時(shí)，可考慮非不良反應(yīng)因素，由醫(yī)務(wù)處會同藥劑科暫時(shí)封存該品種該批號的全部藥品，調(diào)查其效期、生產(chǎn)批號，質(zhì)量檢測報(bào)告，聯(lián)系廠家。以證實(shí)是否為藥品本身問題。同時(shí)通告全院及有關(guān)部門。當(dāng)確定為藥品本身問題時(shí)，正式封存該批號藥品，上報(bào)有關(guān)部門等候處理。藥品不得退貨。當(dāng)懷疑為藥品本身問題，又不能證實(shí)時(shí)，予以退換貨處理。同時(shí)通告全院。該用藥反應(yīng)以藥品不良反應(yīng)處理。填寫《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》上報(bào)市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。我院曾發(fā)生過一起由于注射用血塞通制劑引發(fā)的一起藥品不良反應(yīng)事件，詳細(xì)過程是：大約三天內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)兩例使用同一個(gè)批號的注射用血塞通后出現(xiàn)過敏性休克，為杜絕群發(fā)事件的發(fā)生，負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的臨床藥師及時(shí)和各病區(qū)ADR監(jiān)測員聯(lián)系，通報(bào)此藥不良反應(yīng)的情況，并告知嚴(yán)格其配置及使用過程，密切監(jiān)測是否有患者出現(xiàn)用藥不適的情況。由于處理及時(shí)，措施妥當(dāng)，未造成嚴(yán)重后果，所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者均在停藥后1小時(shí)內(nèi)逐漸緩解。我院的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組還負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)信息的分析及反饋工作。我院每半年對全院發(fā)生的藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行一次分析，并召開不良反應(yīng)工作會議，同時(shí)把從北京市不良反應(yīng)監(jiān)測中心得到的信息反饋給臨床，減輕或避免ADR的發(fā)生，達(dá)到合理用藥的目的。

3 開展多層次培訓(xùn)與宣傳，提高ADR報(bào)告質(zhì)量

提高ADR報(bào)告質(zhì)量也是監(jiān)測工作的重點(diǎn)。監(jiān)測小組定期召開ADR監(jiān)測員會議，通報(bào)階段性ADR報(bào)告情況，反饋報(bào)表中存在的問題，以便在今后的監(jiān)測工作中改正；并對監(jiān)測員進(jìn)行系統(tǒng)的填報(bào)方法培訓(xùn)，以提高報(bào)表質(zhì)量。同時(shí)，每年在新分配員工崗前培訓(xùn)中增加ADR監(jiān)測知識的培訓(xùn)內(nèi)容，讓新員工學(xué)習(xí)監(jiān)測上報(bào)程序和報(bào)表填報(bào)方法，了解ADR監(jiān)測工作的意義。通過多層次的培訓(xùn)，宣傳ADR監(jiān)測的意義與重要性，提高了醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR的積極性，也提升了報(bào)表質(zhì)量。

4 監(jiān)測工作為臨床服務(wù)

ADR監(jiān)測小組通過多種形式為臨床提供藥學(xué)服務(wù)：①定期分析、匯總ADR上報(bào)情況，反饋給臨床，讓臨床了解此階段ADR的發(fā)生特點(diǎn)，提醒臨床注意避免此類情況的發(fā)生，促進(jìn)安全、合理用藥。②將上報(bào)過程中ADR發(fā)生率高的藥品和發(fā)生嚴(yán)重ADR的藥品列為重點(diǎn)監(jiān)測藥品在內(nèi)網(wǎng)公布，提醒臨床用藥注意。如2012年5月共收到左氧氟沙星注射液輸液側(cè)皮膚瘙癢13例，是之前每月上報(bào)的2倍還多，即發(fā)了1期重點(diǎn)監(jiān)測通告，要求使用前詢問有無過敏史，輸液時(shí)減慢速度、加強(qiáng)巡視與監(jiān)測，以減少此類ADR的發(fā)生。③深入臨床調(diào)查發(fā)生ADR較集中的藥品，為臨床合理用藥提出建議。如2012年8月，有多個(gè)病區(qū)向監(jiān)測小組反映有較多患者在輸液后發(fā)生寒戰(zhàn)，監(jiān)測小組對每一個(gè)患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生寒戰(zhàn)的患者均有之前輸注生脈注射液的情況，經(jīng)換用另一批次的生脈注射液后寒戰(zhàn)現(xiàn)象消失，考慮與此批號生脈注射液熱原接近高限、敏感患者或本身有感染性疾病的患者容易發(fā)生寒戰(zhàn)有關(guān)。2010年3月，臨床向監(jiān)測小組反映近期發(fā)生中藥注射液皮疹的患者較多，因此投訴或糾紛患者有3起，故要求給予調(diào)查。經(jīng)查閱病歷發(fā)現(xiàn)，所有皮疹患者均有使用中藥注射液，或兩種聯(lián)用的情況，同時(shí)與各科科主任交流盡量不使用兩種中藥注射劑聯(lián)用，而且如需治療必須是主管醫(yī)師職稱以上才能開據(jù)處方，并填寫特殊藥品使用單在本院注射。④參加ADR會診，提出ADR的處理和治療意見，協(xié)助處理因ADR引起的投訴。深入臨床，解決用藥過程中發(fā)生的問題，讓其感到ADR監(jiān)測對臨床治療的幫助，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)合理用藥，使臨床重視ADR監(jiān)測工作、提高ADR上報(bào)的積極性。

5 經(jīng)驗(yàn)和體會

我院從20世紀(jì)90年代年開始開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，可以說近些年我院的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作有了質(zhì)的飛躍。從上報(bào)數(shù)量和上報(bào)質(zhì)量上都有了很大的提高。這些成績的取得離不開國家及北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的支持，特別是中心展開了多次的藥品不良反應(yīng)相關(guān)的培訓(xùn)活動，使得我們在開展不良反應(yīng)工作時(shí)可以得心應(yīng)手。我院通過不斷的開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，總結(jié)出了自己的一些經(jīng)驗(yàn)與體會。

5.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，上級支持。醫(yī)院各管理層的重視和支持是開展ADR監(jiān)測工作的保障。從ADR監(jiān)測小組與網(wǎng)絡(luò)組織的建立到規(guī)章制度、 考核方案的制定都反映了我院管理層對ADR監(jiān)測工作的重視，及做好ADR監(jiān)測工作的決心，這些均是開展好ADR監(jiān)測工作的重要保障。開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作離不開衛(wèi)生部、監(jiān)測中心及院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持。它是藥品不良反應(yīng)工作能否順利展開的前提條件。

5.2 建立完善的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)是ADR監(jiān)測的基礎(chǔ)。我國已建立完善的國家級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，因此為開展好ADR監(jiān)測工作，醫(yī)院建立院內(nèi)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)是必須的，是監(jiān)測工作的基礎(chǔ)。我院成立由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家組成的ADR監(jiān)測委員會，在藥劑科設(shè)立ADR監(jiān)測辦公室，指定ADR知識、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥師具體負(fù)責(zé)日常上報(bào)工作，每個(gè)臨床科室設(shè)立ADR兼職監(jiān)測員。如此自上而下系統(tǒng)化院內(nèi)ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，輻射了我院所有臨床科室，從而保證了ADR監(jiān)測工作的順利開展。

5.3 及時(shí)開發(fā)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)，簡化上報(bào)程序。采用紙質(zhì)報(bào)表填寫煩瑣，且部分醫(yī)師字跡潦草，漏填的項(xiàng)目較多，來回修改費(fèi)時(shí)費(fèi)力。因此，為了提高上報(bào)效率，須及時(shí)開發(fā)內(nèi)網(wǎng)ADR監(jiān)測上報(bào)系統(tǒng)。該院內(nèi)系統(tǒng)將采用與國家ADR監(jiān)測中心呈報(bào)系統(tǒng)一樣的格式，由監(jiān)測員在病房上報(bào)后提交，監(jiān)測小組每天審核，不合格的報(bào)表退回病區(qū)修改，合格報(bào)表復(fù)制后則通過外網(wǎng)上報(bào)至國家ADR監(jiān)測中心呈報(bào)系統(tǒng)。采用此方式，簡化了上報(bào)程序，將會大大提高上報(bào)效率。同時(shí)通過上報(bào)系統(tǒng)的檢索統(tǒng)計(jì)功能，方便進(jìn)行階段性匯總分析。

5.4 開展藥學(xué)服務(wù)是ADR監(jiān)測工作可持續(xù)的動力。ADR匯總分析資料的反饋、重點(diǎn)監(jiān)測藥品的公布、嚴(yán)重ADR的通報(bào)對臨床很有幫助，監(jiān)測小組還參與ADR的會診，提出ADR的處理意見，參與ADR投訴或糾紛的處理，這些都讓臨床醫(yī)師實(shí)實(shí)在在地感到ADR監(jiān)測工作對他們的幫助，使得臨床科室開始重視ADR監(jiān)測工作，變被動為主動的持續(xù)開展好工作。另外，將監(jiān)測工作的經(jīng)驗(yàn)與成果應(yīng)用于臨床，讓臨床醫(yī)師感到ADR監(jiān)測工作對臨床治療有幫助，可降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)合理用藥。

5.5 提高素質(zhì)，保證質(zhì)量。負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的人員需要掌握一定的相關(guān)專業(yè)知識，才能夠解決臨床一系列相關(guān)的問題。這需要監(jiān)測人員不斷的學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，充實(shí)自己，這是開展藥品不良反應(yīng)工作的基礎(chǔ)。

5.6 醫(yī)藥溝通，攜手共建。在醫(yī)院能否做好不良反應(yīng)工作單憑藥師的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，只有通過臨床各科醫(yī)護(hù)人員共同努力，才能取得最終的勝利。這需要藥師多與臨床醫(yī)師溝通，了解他們的需要以及在不良反應(yīng)監(jiān)測中存在的問題和困難，針對性的幫助他們解決，讓醫(yī)師真正了解不良反應(yīng)上報(bào)的意義。我們還定期編印我院的《臨床藥訊》，收集、編寫關(guān)于安全用藥，不良反應(yīng)案例等的文章，讓醫(yī)生了解更多的藥品相關(guān)信息。這是開展藥品不良反應(yīng)工作的重要內(nèi)容。以上是我們在開展藥品不良反應(yīng)工作中的一些經(jīng)驗(yàn)與體會，希望能與各兄弟醫(yī)院交流，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步。同時(shí)也希望國家及北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心為我們基層不良反應(yīng)監(jiān)測工作提供進(jìn)一步的幫助。如：加大相關(guān)政策支持；開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測員業(yè)務(wù)相關(guān)知識培訓(xùn)；組織各級醫(yī)院開展不良反應(yīng)監(jiān)測經(jīng)驗(yàn)交流會；加強(qiáng)信息反饋的力度與頻率；提供國際藥品不良反應(yīng)信息或信息網(wǎng)，以便監(jiān)測員了解更多的不良反應(yīng)信息，提高業(yè)務(wù)水平。就如何提高醫(yī)務(wù)人員填寫報(bào)表的積極性，我院采取了一系列的措施。如：在年終我院藥品不良反應(yīng)會議上對上報(bào)優(yōu)秀的科室予以特殊表揚(yáng)及獎勵；對各科室不良反應(yīng)聯(lián)絡(luò)員在一年當(dāng)中的辛苦工作予以表彰及鼓勵等。在此也呼吁中心能夠?qū)ξ覀儽碚盟幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測人員的工作予以大力的支持。

5.7 對完善我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)制的建議。

5.7.1 完善法律法規(guī)體系。建議修訂和完善《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》，賦予基層藥品監(jiān)管部門一定的權(quán)限，加大對不開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的處罰力度，確?！端幤凡涣挤磻?yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》真正實(shí)施到位。同時(shí)，國家應(yīng)加快建立藥品不良反應(yīng)損害補(bǔ)償機(jī)制，減小不良反應(yīng)的社會危害。我國現(xiàn)有法律對藥品不良反應(yīng)造成的傷害，并未明確補(bǔ)償責(zé)任，同時(shí)，藥品不良反應(yīng)又不能作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理藥品事故的依據(jù)，致使受害方的合法權(quán)益得不到保障，所以，從維護(hù)廣大人民群眾身體健康和生命安全的角度出發(fā)，建議國家建立藥品不良反應(yīng)損害補(bǔ)償機(jī)制，通過社會風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，盡量減少藥品不良反應(yīng)帶來的社會危害。

5.7.2 加強(qiáng)技術(shù)體系建設(shè)。加強(qiáng)專業(yè)人員隊(duì)伍及技術(shù)體系建設(shè)，強(qiáng)化從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。同時(shí)參照發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)和做法，探索藥品的直接受益單位及社會各界積極參與和支持的模式，落實(shí)監(jiān)測機(jī)構(gòu)的工作用房、設(shè)施設(shè)備等硬件條件，達(dá)到各級監(jiān)測機(jī)構(gòu)職能分工明確、規(guī)模結(jié)構(gòu)適宜、監(jiān)測應(yīng)急到位的目標(biāo)。

5.7.3 積極探索監(jiān)測工作新模式。加快電子化和信息網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)程，建立科學(xué)評價(jià)和決策機(jī)制。目前已經(jīng)開通的全國監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)，為信息化管理奠定了良好的基礎(chǔ)，但還需要建立科學(xué)評價(jià)和決策機(jī)制，加快風(fēng)險(xiǎn)的鑒別、評價(jià)、交流、警報(bào)、干預(yù)的速度，進(jìn)一步提高決策質(zhì)量。藥品生產(chǎn)企業(yè)要及時(shí)收集本企業(yè)藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告，履行責(zé)任，建立產(chǎn)品藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫，對新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)報(bào)告和群體不良反應(yīng)要密切關(guān)注，做到及時(shí)報(bào)告，有效處置，保障人們的用藥權(quán)益。