廣東省深圳市兒童醫(yī)院（518038）趙輝 鄭躍杰 馬卓婭

百日咳是由百日咳桿菌引起的一種常見(jiàn)的呼吸道疾病。該疾病傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，其中尤以嬰幼兒多見(jiàn)。目前世界上絕大多數(shù)國(guó)家早已進(jìn)行百日咳疫苗接種，使百日咳感染率和病死率大大減低。但近年來(lái)，特別是即使在發(fā)達(dá)國(guó)家或百日咳疫苗接種率很高的國(guó)家，百日咳的發(fā)病率較早年亦有明顯上升，甚至局部地區(qū)曾發(fā)生爆發(fā)性流行，出現(xiàn)“百日咳再現(xiàn)”。因此，在目前階段進(jìn)一步了解百日咳的臨床特征及治療、預(yù)后等情況，對(duì)百日咳的積極預(yù)防及治療非常必要?，F(xiàn)對(duì)我院收治的78例百日咳病例進(jìn)行回顧性分析，以加強(qiáng)對(duì)百日咳患兒臨床特征的了解，進(jìn)一步掌握對(duì)本病的預(yù)防和治療方法。

1 方法

78例患兒來(lái)自2008年5月～2013年12月在深圳兒童醫(yī)院住院的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①陣發(fā)性痙攣性咳嗽癥狀，特別有典型雞鳴樣吸氣性吼鳴癥狀的患兒；②除外支氣管異物吸入、喉軟骨發(fā)育不良等其他喉支氣管疾患。③病原學(xué)：從患兒痰中提取細(xì)菌總DNA，應(yīng)用PCR檢測(cè)技術(shù)測(cè)定痰標(biāo)本中百日咳桿菌的雙目標(biāo)基因（插入?yún)^(qū)域IS481以及百日咳毒素啟動(dòng)子區(qū)域PT），對(duì)百日咳PCR基因檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①先天性畸形如喉發(fā)育不良，喉氣管軟化引起咳嗽的患兒；②過(guò)敏性因素所致的呼吸道的非特異性炎性反應(yīng)如咳嗽變異性哮喘等；③各種原因所致的呼吸道受壓引起的咳嗽癥狀者；④胸腔外的呼吸道疾??；⑤其他疾病如代謝紊亂及心身疾病。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 78例百日咳患兒中，女30例（38.46%），男48例（61.54%）。

年齡為1～3個(gè)月有66例（84.61%），無(wú)百日咳疫苗接種史；4～6個(gè)月有6例（7.69%），均有疫苗接種史；6～12個(gè)月有3例（3.85%）有疫苗接種史。 年齡為12～16月有3例（3.85%），有疫苗接種史。病程1周內(nèi)18例（23.08%）；1～4周60例（76.92%）。入院時(shí)診斷為支氣管炎23例，肺炎55例。

2.2 臨床癥狀：78例百日咳患兒，其中有42例（53.85%）表現(xiàn)為劇烈咳嗽，36例（46.15%）為痙攣樣咳嗽（典型雞鳴樣咳嗽僅3例），48例（61.54%）有痰難以咳出，12例（15.38%）咳嗽時(shí)面色通紅，21例（26.92%）伴有發(fā)紺，18例（23.08%）伴有氣促，3例（3.85%）伴有咯血，36例（46.15%）伴有喘息癥狀，4例（5.12%）伴有發(fā)熱。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：18例（23.08%）患兒胸片提示雙肺紋理增多，60例（76.92%）胸片為肺炎改變。15例（19.23%）患兒血白細(xì)胞正常（WBC5-10×109/L），27例（34.62%）患兒白細(xì)胞稍增高（WBC10-15×109/L），36例（46.15%）患兒白細(xì)胞明顯增高（WBC>15×109/L），66例（84.62%）患兒CRP正常，9例（11.54%）患兒CRP增高，3例未查CRP。27例（34.62%）痰培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)。48例（61.54%）痰培養(yǎng)提示合并其他細(xì)菌感染，其中15例為肺炎克雷伯菌（4例EBSL+），9例為陰溝腸桿菌，6例為產(chǎn)氣腸桿菌，9例為金黃色葡萄球菌（其中4例考慮為定植菌），3例鮑曼不動(dòng)桿菌，3例綠膿桿菌，3例臭鼻克雷伯菌。78例患兒肺炎支原體均為陰性。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸：78例患兒均應(yīng)用抗生素治療，其中72例（92.31%）使用紅霉素（占45例）或阿奇霉素，40例（51.2%）因合并其它細(xì)菌感染而聯(lián)合使用青霉素或頭孢類抗生素，6例患兒（7.69%）因治療前咳嗽癥狀緩解而未用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。36例（46.15%）同時(shí)給予短期口服激素治療。78例患兒經(jīng)治療均病情好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。

3 討論

百日咳是嬰幼兒常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病，由百日咳鮑特菌引起，其臨床特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽或刺激性咳嗽，典型病例于咳嗽終末伴深長(zhǎng)的雞鳴樣吸氣性吼聲，發(fā)病病程較長(zhǎng)。有研究表明，人群對(duì)百日咳桿菌普遍易感，甚至包括新生兒[1]，因自胎盤(pán)傳入的母體抗百日咳抗體為非保護(hù)性抗體。而目前我國(guó)計(jì)劃免疫程序規(guī)定，出生3個(gè)月后開(kāi)始接種百白破三聯(lián)疫苗，由此所造成的3個(gè)月內(nèi)新生兒和嬰兒不易患百日咳的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，再加上臨床醫(yī)師對(duì)新生兒和嬰兒百日咳警惕性不夠，導(dǎo)致新生兒和嬰兒百日咳的發(fā)病率仍較高，且癥狀重、病死率高，且極易誤診[2]。通過(guò)回顧近期我院的百日咳住院患兒，發(fā)現(xiàn)百日咳發(fā)病年齡多以1～4月為主，而且大多數(shù)患兒尚未到接種疫苗時(shí)期，或剛到接種時(shí)期，而因?yàn)楦鞣N原因尚未接種。另外，近年來(lái)已接種百日咳疫苗的青少年和成人患病人數(shù)逐漸增多，其臨床表現(xiàn)多為持續(xù)性咳嗽，卻無(wú)典型嬰幼兒百日咳表現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師警惕性不夠，使其在臨床容易誤診，從而使這部分患者成為嬰幼兒百日咳的重要傳染源。

近年來(lái)，許多國(guó)家相繼報(bào)道了百日咳發(fā)病率升高，研究發(fā)現(xiàn)分離的臨床株與現(xiàn)用疫苗株的抗原基因存在變異[3][4][5]，可能是由于當(dāng)前用于生產(chǎn)百日咳疫苗的菌種都是較早時(shí)期分離的，基因型多為舊型，疫苗生產(chǎn)株與臨床分離株之間的亞型不同，導(dǎo)致百日咳疫苗的免疫效果下降，或許是許多國(guó)家發(fā)生百日咳“再現(xiàn)”的原因[5][6]。

百日咳傳染性強(qiáng)，而早期又容易發(fā)生誤診，從而導(dǎo)致不能及時(shí)、有效地阻斷病原體傳播。所以目前如何做到早期診斷、早期治療、從而達(dá)到縮短病程、減少合并癥的目的尤其重要。包括細(xì)菌學(xué)檢測(cè)、免疫學(xué)檢測(cè)和基因檢測(cè)是目前常用于診斷百日咳感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法。傳統(tǒng)的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方法特異性非常高，被認(rèn)為是百日咳診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其陽(yáng)性檢出率較低、靈敏度低、實(shí)驗(yàn)周期長(zhǎng)，且易受多種因素的影響。且該方法不易標(biāo)準(zhǔn)化，難以滿足臨床需要。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于臨床診斷的血清學(xué)檢測(cè)主要是檢測(cè)抗百日咳桿菌的IgG與IgA，檢測(cè)方法多為酶聯(lián)免疫吸附法。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，在20世紀(jì)90年代就有人將聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)應(yīng)用于百日咳感染的檢測(cè)。由于PCR是先將標(biāo)本中的核酸特異成分?jǐn)U增復(fù)制后再進(jìn)行檢測(cè)，其敏感性較直接檢測(cè)核酸大大提高。近幾年，國(guó)外已將熒光定量PCR用于百日咳感染診斷。采用PCR檢測(cè)技術(shù)測(cè)定痰標(biāo)本中百日咳桿菌的雙目標(biāo)基因，具有較好的敏感性及特異性[7]。本次對(duì)我院患兒進(jìn)行的回顧性分析結(jié)果表明，百日咳檢測(cè)陽(yáng)性患兒年齡多在1～4月左右，很多患兒尚未接種疫苗，且臨床表現(xiàn)多無(wú)典型的雞鳴樣咳嗽，但一般咳嗽多較為劇烈，且常常合并其它細(xì)菌感染，實(shí)驗(yàn)室檢查提示多數(shù)病例白細(xì)胞有不同程度的增高。

百日咳陽(yáng)性患者，多采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，若在百日咳的潛伏期和卡他期開(kāi)始治療，可以縮短病程、減輕病情。皮質(zhì)激素多年來(lái)被用于治療百日咳，但鑒于長(zhǎng)期全身應(yīng)用可能有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此僅限于病情較為嚴(yán)重的百日咳患者，或者采取局部吸入進(jìn)行輔助療，也可以明顯改善患兒臨床癥狀，而且副作用明顯降低。

由于百日咳患兒臨床表現(xiàn)多不典型，易引起臨床漏診，因此重在預(yù)防，及早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，提高臨床警惕，針對(duì)疑似百日咳患兒早期確診，早期應(yīng)用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物，激素吸入，氣管擴(kuò)張劑等藥物進(jìn)行治療，對(duì)單獨(dú)百日咳感染的患兒減少其它抗生素的使用，可明顯減輕患兒病情，縮短病程，預(yù)防合并癥的發(fā)生。此外，根據(jù)現(xiàn)在百日咳年齡發(fā)病多集中在1～4月，而首次疫苗接種時(shí)間為3月，調(diào)整疫苗接種時(shí)間，也是進(jìn)行早期預(yù)防的一種有效方法。