楊曉萍

護理

腫瘤型膝關節(jié)假體治療骨肉瘤的圍手術期護理

楊曉萍

腫瘤型膝關節(jié)假體；骨肉瘤；圍手術期；護理

骨肉瘤（osteosarcoma）發(fā)病率在原發(fā)性惡性腫瘤中占據首位，一般好發(fā)于10～20歲，男性多于女性，易侵及管狀骨的干骺端，其中3/4的骨肉瘤發(fā)生在股骨下端及脛骨上端的膝關節(jié)區(qū)。該瘤惡性程度甚高，預后極差，5年生存率不超過20%，而通過化療+手術+化療的治療，骨肉瘤的生存率已大幅提高［1］。目前較為常見的膝關節(jié)區(qū)骨肉瘤治療方法為化療、腫瘤型膝關節(jié)假體置換、化療，在有效延長了患者生存時間的基礎上達到了保留患者肢體功能的目的。腫瘤型膝關節(jié)假體由于其可組配性、個體化，目前被廣泛用于膝關節(jié)區(qū)腫瘤的治療中，尤其是骨肉瘤等惡性腫瘤的治療。筆者所在醫(yī)院2003年1月—2012年9月開展了腫瘤型膝關節(jié)假體置換治療膝關節(jié)區(qū)骨肉瘤15例，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

15例患者中男9例，女6例；年齡最大63歲，最小16歲，平均22.7歲。其中股骨遠端骨肉瘤10例，脛骨近端骨肉瘤5例。通過穿刺活檢明確病理后，于筆者所在醫(yī)院腫瘤科給予1～2療程化療后行瘤段切除+腫瘤型關節(jié)假體置換，術后再行化療。所有患者均取得隨訪，隨訪時間為1～6年，術后關節(jié)功能恢復良好，2例出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移，1例關節(jié)功能受限，未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、假體松動、骨折等并發(fā)癥。

2　護理方法

2.1術前護理

2.1.1術前心理護理骨肉瘤患者一般在了解其疾病后，意志消沉，情緒低落，思想負擔較重，對生活缺乏信心，甚至是有絕望等不良情緒。因此術前的心理護理顯得尤為重要。病房護士及手術室護士術前應積極與患者及家屬交流溝通，耐心疏導，減輕患者心理壓力，重建生活信心。

2.1.2術前常規(guī)護理由于術后患者需臥床，無法下地大小便，指導患者在病床進行解大小便訓練。與患者及家屬及時溝通、交流，排解患者手術疑慮，減輕患者心理負擔，使患者輕輕松松上手術臺，以良好的狀態(tài)接受手術。術前充分備血，用肥皂水擦洗術區(qū)，與醫(yī)師交流，術前一晚使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，可口服非甾體抗炎藥等降低患者痛閾，利于術后康復［2］。

2.2術后護理

2.2.1術后常規(guī)護理抬高患者患肢15～30°，減輕患肢腫脹，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護等生命體征監(jiān)護，給予持續(xù)低流量吸氧，注意監(jiān)測患者血壓變化，密切觀察患者生命體征變化，指導患者家屬按摩患者雙下肢，指導患者背伸距小腿關節(jié)，進行股四頭肌等張收縮，預防下肢靜脈血栓形成。術后6h麻醉平面消失后，按時翻身，避免壓瘡發(fā)生。

2.2.2術后心理護理患者術后由于手術刺激、疼痛、臥床時間長等原因，一般常出現(xiàn)煩躁、焦慮、厭食等情緒，作為護士應積極開導，疏導患者的不良情緒，使患者以積極的心態(tài)接受治療。針對術后可能出現(xiàn)疼痛，積極聯(lián)系醫(yī)師，術后前2d給予靜脈止疼泵止痛治療，術后第三天給予口服鎮(zhèn)痛藥物如塞來昔布等對癥治療，并且指導患者家屬協(xié)助患者進行床上功能鍛煉。指導患者進食易消化、低油膩、富含膳食纖維飲食，并注意加強營養(yǎng)。良好的心理護理不但可使患者消除疑慮，減輕煩躁、焦慮等不良情緒，更可以使患者以積極的心態(tài)配合術后的肢體功能鍛煉，取得良好的治療效果及預后。

2.2.3術后負壓引流護理術后4h內，遵醫(yī)囑給予夾閉負壓引流管，可有效減少術后出血量。術后4h打開負壓引流管，注意觀察負壓引流管是否通暢，是否固定在位，并指導患者活動，避免引流管受壓、扭曲、反折甚至脫出。注意觀察引流液的引出速度及引出量變化，如負壓引流引出速度過快，及時通知醫(yī)師，采取相應處理。如負壓引流量過多，告知醫(yī)師，及時補液或輸血，避免低血容量休克、嚴重貧血導致的相應并發(fā)癥出現(xiàn)、水電解質失衡等可能的意外。術后2d，患者負壓引流明顯減少時，可通知醫(yī)師拔除負壓引流。注意觀察患者切口滲出情況，如切口滲出較多，應及時通知醫(yī)師更換無菌敷料，避免可能發(fā)生的感染。

2.2.4術后預防下肢深靜脈血栓的護理膝關節(jié)置換，尤其是腫瘤型膝關節(jié)置換，由于術中止血帶的使用、手術時間較長、腫瘤患者等多因素導致下肢深靜脈血栓（deepvein thrombosis，DVT）的發(fā)生概率增加。下肢深靜脈血栓容易脫落，導致肺栓塞，而肺栓塞的致死率非常高。因此術后下肢深靜脈血栓的預防顯得尤為重要。下肢靜脈血栓預防護理，可以有效減少下肢深靜脈血栓發(fā)生概率，降低致死性肺栓塞的發(fā)生率［3］。目前主要的護理措施有：①術后抬高患肢，術后患肢抬高15～30°，不但有效減輕患肢腫脹，更能促進靜脈回流，降低血栓發(fā)生概率。②指導患者家屬按摩患者雙下肢小腿肌肉，指導患者背伸距小腿關節(jié)等不但可以緩解患者肌肉酸脹感，更有利于下肢靜脈血液回流，減少血栓發(fā)生概率。③使用下肢靜脈回流加壓泵、足底靜脈回流泵、彈力襪等措施［4］，同樣可以起到促進靜脈回流，減少血栓形成的可能。④術后盡早下床活動。一般術后2d拔除負壓引流，并復查X片后，視情況可下床活動。早期的功能鍛煉不但有利于術后患者功能恢復，更有利于下肢靜脈血栓的預防。⑤抗凝藥物的使用。術后口服利伐沙班10mg，1次/d，至術后35d，可以有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生概率。

2.2.5術后功能鍛煉由于腫瘤型膝關節(jié)置換患者手術創(chuàng)傷較大，肌肉附著點多需要重建，因此有別于常規(guī)膝關節(jié)置換的功能鍛煉。可聯(lián)系醫(yī)師，確定膝關節(jié)最大活動范圍，在保證不影響肌肉附著點重建的基礎上達到膝關節(jié)功能鍛煉的最佳效果。指導患者進行膝關節(jié)屈曲功能鍛煉、股四頭肌等長收縮、股四頭肌功能鍛煉等［5］。必要時輔助以CPM進行被動功能鍛煉。

2.2.6出院指導患者一般術后14d可拆線出院，院外需要及時復查及進行下一步的化療等。向患者告知術后功能鍛煉方法，督促患者進行功能鍛煉，并告知患者術后1個月復查進行化療，術后3、6個月及術后每半年復查拍片，判斷假體情況及腫瘤有無轉移，取得患者聯(lián)系方式，建立復診回訪登記制度。

3　結果

15例患者住院期間精神狀態(tài)良好，術后恢復良好，均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、關節(jié)脫位、壓瘡、感染等不良并發(fā)癥，術后均能及時復查、按時化療。雖然2例患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移，1例患者關節(jié)功能受限，但80%患者關節(jié)功能恢復良好。

4　結論

腫瘤型膝關節(jié)置換是膝關節(jié)區(qū)骨肉瘤患者首選的手術方式，良好的護理不但可以使患者以積極的心態(tài)接受治療，更能有效地避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，可以取得良好的手術治療效果。

［1］胥少汀.實用骨科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：59

［2］陳芳.腫瘤患者圍手術期的護理［J］.中國實用護理雜志，2009，10（10）：56.

［3］張莉璟，程云.骨折患者下肢靜脈血栓的護理進展［J］.護士進修雜志，2010，25（7）：634-635.

［4］裘法祖，孟成韋.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：574.

［5］呂厚山，徐斌.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，1999，19（2）：155.

［2015-06-10收稿，2015-07-09修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

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271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院護理部（楊曉萍）