姚鄭，蔣國軍，孫遠南

作者單位：311201浙江省杭州市，浙江蕭山醫(yī)院

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利奈唑胺經(jīng)驗性治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一例

姚鄭，蔣國軍，孫遠南

作者單位：311201浙江省杭州市，浙江蕭山醫(yī)院

【摘要】革蘭陽性菌所致的血流感染的發(fā)病率和病死率均較高，雖然有研究顯示利奈唑胺治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病死率高于標準對照，但利奈唑胺治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染仍有一定的臨床療效。本文報道1例利奈唑胺經(jīng)驗性治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者，并取得一定的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管相關(guān)性感染；利奈唑胺；病例報告

姚鄭，蔣國軍，孫遠南.利奈唑胺經(jīng)驗性治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一例[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9)：119-120.[www.syxnf.net]

Yao Z，Jiang GJ，Sun YN.Linezolid on empiric treatment of catheter-related blood stream infection：a case report[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(9)：119-120.

革蘭陽性菌所致的血流感染是臨床關(guān)注的問題，且在我國及全球均占有重要地位，金黃色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)所致的血流感染尤其備受關(guān)注，其發(fā)病率和病死率居高不下，嚴重威脅人類健康[1]。利奈唑胺作為治療MRSA的三大藥物之一，主要作用于細菌核糖體50S亞單位，屬于抑菌劑，可通過抑制蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌作用。該藥對MRSA、萬古霉素中介金黃色葡萄球菌(VISA)和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)均具有抗菌活性，組織穿透性好，但有研究顯示，利奈唑胺治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病死率高于標準對照，因此美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)警告該藥不宜用于治療導(dǎo)管相關(guān)血流感染。本文報道1例利奈唑胺經(jīng)驗性治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者，并取得一定的臨床療效。

1　病例簡介

1.1基本情況患者，男，83歲，體質(zhì)量約為65 kg。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，伴胸骨后悶痛不適，就診于當?shù)啬翅t(yī)院，診斷為“急性心肌梗死”，并行冠狀動脈支架植入術(shù)植入支架2枚，術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，伴間歇性咳嗽、下肢間歇性水腫、食欲不振、乏力，曾多次在其他醫(yī)院就診，考慮“冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后，心功能不全，高血壓，2型糖尿病”，給予降壓、降糖、抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊、利尿、改善心功能等治療，治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作?；颊哂?5 d前再次出現(xiàn)胸悶、乏力、氣促等不適癥狀，口服上述藥物癥狀無緩解，為進一步治療，本院門診擬“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性心肌梗死 支架植入術(shù)后 心功能Ⅳ級；高血壓；2型糖尿??；貧血；慢性腎功能不全”于2015-05-21收入院。既往史：高血壓和2型糖尿病病史3年，口服氯沙坦50 mg(1次/d)控制血壓、格列齊特緩釋片30 mg(1次/d)+伏格列波糖0.2 mg(2次/d)控制血糖，自訴血壓、血糖控制可，具體監(jiān)測不詳。無藥物過敏史及不良反應(yīng)史。查體：心率88次/min，呼吸18次/min，血壓104/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體溫37.1 ℃；口唇輕度發(fā)紺，兩肺呼吸音稍粗，余無殊。2015-05-18 18:04在本院門診急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.9×109/L、血紅蛋白108 g/L↓、中性粒細胞分數(shù)0.68；18:45急查動脈血氣分析+電解質(zhì)：葡萄糖6.7 mmol/L↑、鉀4.4 mmol/L、氯112.0 mmol/L↑、鈉133.0 mmol/L↓、二氧化碳分壓19.6 mm Hg↓、血氧飽和度97.9%、血氧濃度14.0%↓、血液酸堿度7.56↑；18:54急查心肌酶譜+氨基末端B型利鈉肽前體+C反應(yīng)蛋白(CRP)：肌鈣蛋白T 0.035 μg/L↑、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30 U/L、肌酸激酶70 U/L、肌酸激酶同工酶15 U/L、乳酸脫氫酶214 U/L、氨基末端B型利鈉肽前體10 408 ng/L↑、CRP 8.3 mg/L。

1.2治療情況患者入院時胸部CT檢查提示：兩下肺野炎癥，左側(cè)胸腔少量積液，但患者臨床癥狀不明顯，且血象及CRP均正常，因此未給予抗生素治療。6月4日患者因基礎(chǔ)病情加重，尿量少，精神差，給予中心靜脈導(dǎo)管(CVC)穿刺。6月6日患者咳嗽、咳痰明顯，精神差，胸部CT檢查提示：慢性支氣管炎，兩下肺慢性炎癥，對比前片，兩肺上葉新發(fā)炎癥。6月8日穿刺部位有明顯滲出液，6月9日穿刺部位腫脹明顯，且有淡血性膿性滲出液，體溫最高達38.6 ℃，考慮感染可能。主管醫(yī)生立即拔除導(dǎo)管，并采取血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端分泌物培養(yǎng)，同時考慮合并肺炎，經(jīng)驗性給予哌拉西林他唑巴坦2.5 g靜脈滴注，1次/12 h，抗感染治療；6月11日分泌物及血培養(yǎng)結(jié)果均提示MRSA。請感染科醫(yī)生會診，診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，結(jié)合患者腎功能較差情況，加用利奈唑胺600 mg靜脈滴注，1次/12 h，連續(xù)使用6 d。因長期使用利奈唑胺會出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此患者于用藥前后均監(jiān)測血常規(guī)。

經(jīng)治療，患者體溫明顯下降，精神好轉(zhuǎn)，血常規(guī)及CRP水平下降，抗感染效果可。6月17日再次請感染科醫(yī)生會診，停用利奈唑胺，待CRP水平恢復(fù)正常后可停用哌拉西林他唑巴坦。

2　討論

臨床上治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染首先考慮拔除導(dǎo)管，即在患者出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管相關(guān)性疼痛、硬結(jié)、紅斑或分泌物時應(yīng)拔除導(dǎo)管[2]。本例患者CVC置管6 d，置管部位出現(xiàn)紅腫，且有膿性液體滲出，為了明確導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，對患者進行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端分泌物培養(yǎng)。在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時，需要經(jīng)驗性給予哌拉西林他唑巴坦覆蓋葡萄球菌及革蘭陰性桿菌，本例患者兩種培養(yǎng)結(jié)果均顯示病原體為MRSA。MRSA所致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病死率較高，但應(yīng)排除是否引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。臨床研究顯示，萬古霉素是MRSA全身治療的首選藥物，萬古霉素最小抑菌濃度(MIC)>2 mg/L的MRSA占優(yōu)勢的單位，可選擇達托霉素[2]。2011年“萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識”中推薦治療MRSA所致的靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可選用萬古霉素或達托霉素。本例患者肌酐為199 μmol/L，肌酐清除率約為22.859 ml/min，“國家抗微生物治療指南”推薦腎功能減退時萬古霉素劑量及給藥間隔時間如下：肌酐清除率為10～50 ml/min，萬古霉素用藥劑量為1 000 mg，給藥間隔時間為24～96 h，給藥不方便。因此，按照會診意見給予利奈唑胺治療。但由于一項納入726例患者(包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者)的隨機對照研究顯示利奈唑胺較萬古霉素、苯唑西林、雙氯西林增加了死亡危險，因此利奈唑胺未被FDA批準用于治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。但也有報道顯示，在治療革蘭陰性菌/革蘭陽性菌混合感染中利奈唑胺顯示出劣勢，但在僅有革蘭陽性菌感染的患者中，利奈唑胺與萬古霉素同樣安全有效[3]。岳冀蓉等[4]對利奈唑胺和萬古霉素對導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的臨床治愈率進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示兩者無差異。本例患者血培養(yǎng)結(jié)果顯示僅為MRSA感染，因此使用利奈唑胺替代萬古霉素是合理的，因合并肺部感染，聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。

利奈唑胺有腎清除和非腎清除兩種清除途徑，腎毒性較低，因此對于腎功能不全的患者有良好的耐受性。本例患者使用利奈唑胺治療后體溫下降，精神明顯好轉(zhuǎn)，可以配合口服用藥和飲食，血常規(guī)及CRP明顯下降，抗感染效果可。金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，療程一般至少為2周，因此認為患者使用利奈唑胺治療時間(6 d)較短，雖然臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)繼續(xù)使用，至最后一次血培養(yǎng)陰性，但該患者后來未復(fù)查血培養(yǎng)。

利奈唑胺最重要的不良反應(yīng)是骨髓抑制，包括貧血、白細胞計數(shù)下降、血小板計數(shù)減少，其作用機制尚未明確，其發(fā)生率為1%～13%，其中以血小板計數(shù)減少最受關(guān)注。短期治療時血小板計數(shù)減少并不多見，連續(xù)應(yīng)用利奈唑胺14 d以上，血小板計數(shù)減少發(fā)生率明顯上升。陳超等[5]首次嘗試采用受試者工作曲線(ROC曲線)篩選預(yù)測利奈唑胺相關(guān)性血小板計數(shù)減少的風險特征，提示基礎(chǔ)血小板計數(shù)、年齡是利奈唑胺致相關(guān)性血小板計數(shù)減少癥的獨立危險因素，基礎(chǔ)血小板計數(shù)≤204×109/L、年齡≥82歲的患者易發(fā)生明顯血小板計數(shù)減少癥甚至出血，應(yīng)加強血常規(guī)監(jiān)測頻率。本例患者應(yīng)用利奈唑胺治療前肌酐清除率低、血小板計數(shù)低、血清清蛋白水平低，雖然使用利奈唑胺時間不長，但存在利奈唑胺相關(guān)性血小板計數(shù)減少的風險，因此為了避免這一不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)、腎功能及肝功能。

目前，有很多研究提示利奈唑胺治療革蘭陽性菌所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床療效與萬古霉素相當，考慮到利奈唑胺較好的耐受性和較小的腎毒性，在治療耐萬古霉素、重癥、合并腎功能不全的患者時，可以考慮采用利奈唑胺替代萬古霉素進行治療。但若合并其他感染則應(yīng)同時進行經(jīng)驗性抗菌治療，以降低病死率。

參考文獻

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[4]岳冀蓉，房晨鸝，張雪梅，等.利奈唑胺與萬古霉素治療革蘭氏陽性菌菌血癥效果比較的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2009，9(6)：646-651.

[5]陳超，郭代紅，曹秀堂，等.住院患者使用利奈唑胺致相關(guān)性血小板減少癥的危險因素分析[J].中國藥物警戒，2012，9(2)：71-76.

(本文編輯：謝武英)

·病例報告·

收稿日期：(2015-07-15；修回日期：2015-09-16)

【中圖分類號】R 631

【文獻標識碼】D

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.039