王麗，武文，葉明亮

臨床醫(yī)學

輸注非相容性血漿制品致溶血反應1例原因分析

王麗，武文，葉明亮＊

輸注；非相容性；血漿制品；溶血反應

現(xiàn)行《臨床輸血技術規(guī)范》［1］（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］第146號）附件一“成分輸血指南”中，對血漿制品（包括冷沉淀凝血因子）的輸注要求是：與受血者ABO血型相同或相容。理論上，非相容性血漿制品中的抗體可能會引起受血者紅細胞發(fā)生溶血反應，抗體滴度越高，溶血反應越嚴重。實際上，低效價抗體也能引起溶血性輸血反應［2］?，F(xiàn)結合筆者工作中遇到的1例輸注非相容性血漿制品引起輕微溶血反應進行調查與分析，并將相關思考與啟示報告如下。

1　病例簡介

1.1一般資料患者，女，64歲。以“開放性創(chuàng)傷性重型顱腦損傷”急診轉入某院神經外科。既往有高血壓史10余年，平時服用利舍平、丹參片，血壓控制不詳。3年前因眼部息肉行手術治療。否認“糖尿病”病史，否認“傷寒、結核、肝炎”及其他傳染病病史，否認輸血及獻血史，否認藥物、食物過敏史，否認其他重大外傷史。無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無飲酒史，無吸煙史。

1.2入院查體急查血型：B型RhD陽性。體溫36℃，脈搏102次/min，呼吸30次/min，血壓90/40 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。意識不清，昏迷狀態(tài)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，推入病房，被動體位，查體不合作，不能言語。無黃染、無皮疹、無蜘蛛痣。皮膚有彈性，未見明顯水腫。全身淺表淋巴結無腫大及壓痛。頭顱外觀可見多處軟組織擦傷，無畸形，眼瞼無浮腫，無下垂及閉合不全，鞏膜無黃染，結膜無充血水腫，角膜無異常，雙側瞳孔不等大，右側直徑約為6mm，對光反射消失，左側直徑約為2mm，對光反射存在，視力不配合。耳郭正常，雙耳可見血性液流出。鼻部外形正常無畸形，無鼻翼翕動，雙側鼻腔通暢，可見血性液流出。氣管插管。胸廓對稱無畸形，肋間隙變寬。右肺叩診呈鼓音，右側呼吸音弱，未聞及干啰音、濕羅音。心界正常。腹部平坦，腹肌不緊張，無壓痛及反跳痛。腸鳴音正常。

1.3輔助檢查急查（干化學法）：血糖13.00mmol/L、鉀2.40mmol/L、鈉137.0mmol/L；血紅蛋白96 g/L、紅細胞計數(shù)3.03×1012/L、白細胞計數(shù)17.71×109/L、血小板計數(shù)192×109/ L。凝血酶原時間23.9 s、纖維蛋白原1.04 g/L、凝血酶時間21.0 s、D-二聚體未測出、PT活動度31.3%、活化部分凝血活酶時間36.2 s。尿液檢查：潛血4+、紅細胞33.6個/HPF、大紅細胞144.5個/μL、小紅細胞22.7個/μL、溶解紅細胞19.4個/μL。

2　輸注非相容性血漿制品過程及其處置治療

2.1輸注非相容性血漿制品過程輸血科對該急診患者血型鑒定報告為“B型RhD陽性”。接連3 d，依據(jù)《臨床輸血申請審批單》，輸血科共3次發(fā)放“B型RhD陽性”病毒滅活冰凍血漿200m l、冷沉淀凝血因子20 U、病毒滅活冰凍血漿200ml。第四天，因患者血紅蛋白降至54 g/L，臨床申請“B型RhD陽性”去白細胞懸浮紅細胞2 U及病毒滅活冰凍血漿400m l，輸血科在采用聚凝胺法交叉配血試驗時發(fā)現(xiàn)受血者與獻血者血型不匹配，最終確定患者血型應為“A型RhD陽性”。至此，患者連續(xù)3 d輸入非相容性血漿制品共約700m l。

2.2發(fā)現(xiàn)輸注非相容性血漿制品后的處置查明發(fā)生輸注非相容性血漿制品原因后，醫(yī)院參照“溶血性輸血反應與細菌性輸血反應處置流程”［3］，履行匯報與告知義務，并及時組織相關科室專家會診。結果認為，先后3次輸注非相容性血漿和冷沉淀凝血因子，確實引起輕微溶血反應，但溶血情況并不嚴重，未呈急性溶血反應。因為血清膽紅素值未發(fā)生明顯變化（輸注前，報告單顯示，總膽紅素值（TBIL）10.4μmol/L、直接膽紅素（DBIL）2.5μmol/L、間接膽紅素（IBIL）7.9μmol/L；輸注后，報告單顯示，TBIL為16.6μmol/L、DBIL為3.9μmol/ L、IBIL為12.7μmol/L）。雖然3項膽紅素測定值都顯示升高，但仍都在正常值范圍內，尚無必要進行血漿置換?；颊哐t蛋白下降應該跟右側行胸腔閉式引流術后活動出血（3 d引流量超過700ml）及顱腦出血等多種影響因素有關。建議：暫不輸注同型血制品，密切觀察患者病情變化，降低顱內壓，輸液維持水電解質平衡，及時復查血和尿常規(guī)、肝功、生化、凝血等。

3　討論

對此次輸注非相容性血漿制品引起溶血反應的調查與深入分析，有下面幾點啟示。

3.1非相容性血漿制品的輸注確可引起溶血反應通過對輸注非相容性血漿前后的膽紅素變化分析，應該說，輸注非相容性血漿后，患者確實發(fā)生了輕微溶血反應，因為3項膽紅素指標值均有所升高，溶血反應之所以表現(xiàn)輕微主要由于輸注的非相容性血漿制品被體內循環(huán)血量稀釋、使其抗體濃度得到較大程度的稀釋。從患者3 d引流量超過700m l看，右側胸腔閉式引流術后的活動性出血及顱腦出血是造成患者血紅蛋白值下降的主要原因，當然輕微的溶血反應也起了一定作用。

3.2有幾種情形均可能造成輸注非相容性血漿制品的發(fā)生

該例輸注非相容性血漿制品的根源是血型鑒定失誤，后續(xù)對該患者發(fā)放血漿制品時未進行血型復核或次側配血試驗則為輸注非相容性血漿制品過程搭建了完整鏈條。另外，由于在血漿制品發(fā)放時未進行交叉配血復核，《臨床輸血申請審批單》上血型的錯填、誤填，也存在造成輸注非相容性血漿制品的可能性，因此，有研究指出利用兩次血型配型，可減少ABO不相容輸血風險［5］。

3.3輸注血漿制品時應增加相容性檢測要求現(xiàn)行《臨床輸血技術規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］第146號）附件一“成分輸血指南”中，對血漿制品的輸注要求是：與受血者ABO血型相同或相容，而濃縮紅細胞及紅細胞懸液等則要求進行交叉配血試驗。規(guī)范中描述濃縮紅細胞具有的特點是：每袋含200m l全血中的全部紅細胞，總量約110～120m l，紅細胞壓積0.7～0.8，含血漿30ml及抗凝劑8～10m l，運氧能力和體內存活率等同一袋全血。正是遵循這一原則，目前輸血科在發(fā)放血漿制品時無須進行交叉配血，而對紅細胞制品則需進行交叉配血。然而，深入對比就會發(fā)現(xiàn)其中存有明顯矛盾之處：僅含30m l血漿的濃縮紅細胞需進行交叉配血試驗，而整袋的100～200m l血漿輸注無須進行次側配血試驗。很顯然，2000年國家衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床輸血技術規(guī)范》在混有血漿的紅細胞制品和單純血漿制品中對血漿的輸注要求呈現(xiàn)明顯的不一致性。即使是同型血漿輸注，當獻血者血漿中含有高滴度不規(guī)則抗體時，也可能引起受血者紅細胞發(fā)生溶血反應。因此，嚴格來說，輸注血漿制品時應該進行次側配血試驗，臨床實踐中也有過探索［5］，有關部門在進行規(guī)范再版修訂時需要將此要求的一致性充分加以考慮。

事實上，臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組也曾有過“輸血相容性試驗標準檢測流程”推薦方案［6］，建議采用組合檢測辦法，以增加血漿輸注安全性，然而，行業(yè)推薦方案畢竟不是國家的法定規(guī)范，難以強制性執(zhí)行。為杜絕輸注非相容性血漿制品事件再次發(fā)生，輸血科已對血液發(fā)放規(guī)程進行修訂，要求臨床申請血漿制品的也同時送檢交叉配血標本，以進行血型復核，依然按照同型輸注的原則發(fā)放血漿制品。

［1］衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］第146號，臨床輸血技術規(guī)范［Z］.

［2］王志紅，呂運來，馬紅麗.低效價抗體在溶血性輸血反應中的檢查分析［J］.臨床血液學雜志，2001（3）：382-383.

［3］臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組.溶血性輸血反應與細菌性輸血反應處置流程［J］.中國輸血雜志，2012，25（9）：824-825.

［4］朱培元，董鳳霞，欒建鳳，等.利用兩次血型制減少ABO不相容輸血風險的研究［J］.中國輸血雜志，2009，22（12）：993-996.

［5］張朝云，俞麗丹，吳華平.血漿輸注前常規(guī)次側配血以提高輸血安全的實踐［J］.中國輸血雜志，2001，14（3）：245-246.

［6］臨床輸血規(guī)范流程協(xié)作組.輸血相容性試驗標準檢測流程［J］.中國輸血雜志，2012，25（9）：815-817.

［2015-05-15收稿，2015-06-14修回］

［本文編輯：董冰媛］

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250031濟南軍區(qū)總醫(yī)院輸血科（王麗，武文，葉明亮）

葉明亮，Email：ym l90yy@sina.com