周林華

(宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院實(shí)踐教學(xué)管理科，江西 宜春 336000)

NBI染色放大內(nèi)鏡在常見(jiàn)食管疾病診斷中的應(yīng)用

周林華

(宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院實(shí)踐教學(xué)管理科，江西 宜春 336000)

NBI染色； 放大內(nèi)鏡； 食管疾?。?診斷

放大內(nèi)鏡(magnified endoscope,ME)是一種特點(diǎn)具有高分辨率和高像素的電子內(nèi)鏡，通過(guò)按鈕，可將內(nèi)鏡下的物像放大數(shù)十倍到上百倍，肉眼可直觀(guān)到黏膜表面的黏膜組織，有助于觀(guān)察微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化；在結(jié)構(gòu)和原理上，ME與普通內(nèi)鏡無(wú)本質(zhì)區(qū)別，只是在物鏡與導(dǎo)光束或者物鏡與微型攝像機(jī)間裝有不同倍數(shù)的放大鏡頭。近年來(lái)，ME的可變焦、電子化、數(shù)字化、清晰度逐漸提高，可操作性進(jìn)一步增強(qiáng)，在食管等消化道黏膜的腺管開(kāi)口、微細(xì)血管等微細(xì)結(jié)構(gòu)變化方面顯示清晰,能更好地診斷早期黏膜病變。

不管如何增大ME鏡頭倍數(shù)，性能如何提高，ME的使用通常與染色內(nèi)鏡聯(lián)合使用，俗稱(chēng)染色ME。而染色內(nèi)鏡主要是通過(guò)口服、直接噴灑、注射等途徑方法將特殊的染料對(duì)要觀(guān)察的食管等黏膜進(jìn)行染色，使黏膜結(jié)構(gòu)和輪廓的顯示更加清晰，加強(qiáng)病變部位與周?chē)ｐつさ膶?duì)比，從而有助于病變的辨認(rèn)與檢測(cè)。目前常使用甲苯胺藍(lán)、盧戈碘液、靛胭脂等特殊染料對(duì)胃腸道黏膜進(jìn)行染色。由于黏液的附著與放大技術(shù)的限制，通過(guò)ME有時(shí)也很難對(duì)食管等消化道黏膜的早期病變進(jìn)行診斷；染色內(nèi)鏡通過(guò)染料的染色費(fèi)時(shí)費(fèi)力，甚至?xí)绊戰(zhàn)つは卵艿挠^(guān)察；有的患者對(duì)染料過(guò)敏，難以耐受，染色材料、染色方法與染色技術(shù)都對(duì)結(jié)構(gòu)有直接影響。為了克服上述不足，近年來(lái)出現(xiàn)了各種新技術(shù)，電子分光技術(shù)窄帶成像技術(shù)(narrow-band imanging,NBI)就是其中之一，本文就NBI染色ME對(duì)常見(jiàn)食管疾病的臨床診斷及應(yīng)用進(jìn)行介紹。

1 NBI的原理

NBI工作的主要原理是由特殊濾光器將常規(guī)內(nèi)鏡模式下的紅、綠、藍(lán)寬帶光譜進(jìn)行過(guò)濾、窄化，僅留下波長(zhǎng)為415、540、600 nm的藍(lán)、綠、窄帶光譜，并且強(qiáng)化藍(lán)光，以藍(lán)光為主的窄帶光波，穿透力弱，照射深度較淺，只能達(dá)到組織的表層，從而增加了組織黏膜的對(duì)比度和清晰度，更加清楚地顯示了黏膜的表面結(jié)構(gòu)和腺管開(kāi)口形態(tài)；另外，由于窄波光譜極易被消化道內(nèi)壁黏膜上毛細(xì)血管內(nèi)的血紅蛋白吸收，血紅蛋白的強(qiáng)吸收和黏膜表面的強(qiáng)反射形成鮮明對(duì)比，血管形態(tài)和黏膜結(jié)構(gòu)便被清晰地展現(xiàn)出來(lái)，因此，NBI能清晰顯示黏膜下微血管形態(tài)[1]，且操作簡(jiǎn)便，通過(guò)一個(gè)按鈕即可與常規(guī)內(nèi)鏡進(jìn)行模式切換。NBI染色ME可先通過(guò)NBI內(nèi)鏡從遠(yuǎn)視野發(fā)現(xiàn)病變，判斷病變的范圍，再利用ME近距離識(shí)別黏膜微細(xì)的結(jié)構(gòu)和黏膜下微血管的形態(tài)，從而鑒別病變的性質(zhì)，效果更佳。Sharma等[2-4]研究報(bào)道，NBI染色ME能夠清晰觀(guān)察到Barrett食管(BE)的病變輪廓，還能清晰地觀(guān)察BE黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)的形態(tài)，并指導(dǎo)靶向取材活檢，不僅能提高準(zhǔn)確率，而且也大大地減少取材的數(shù)量。NBI與ME的結(jié)合雖然不能取代組織學(xué)檢查，但能預(yù)測(cè)病變的組織學(xué)特征。

2 NBI染色ME對(duì)食管疾病的診斷應(yīng)用

2.1 NBI染色ME對(duì)非糜爛性食管反流病(NERD)的診斷

NERD是指患者存在食管反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見(jiàn)BE和食管黏膜的損傷，內(nèi)鏡檢查陰性。因此，胃食管反流病(GERD)的患者胃食管很可能存在一些淺表和微小病變。Sharma等[5]應(yīng)用NBI染色ME，通過(guò)對(duì)上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)數(shù)目的增加和擴(kuò)張進(jìn)行多元分析，對(duì)NERD的診斷有較好的預(yù)測(cè)作用。Fock等[6]使用NBI成像系統(tǒng)，可發(fā)現(xiàn)在鱗柱狀上皮結(jié)合處、常規(guī)內(nèi)鏡下未能發(fā)現(xiàn)的血管的增加和點(diǎn)狀腺管的開(kāi)口的微小病變與損害，對(duì)診斷GERD也獲得了較好效果。

2.2 NBI染色ME對(duì)反流性食管炎的診斷

反流性食管炎(ERD)是指在內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管鱗柱狀上皮結(jié)合處(SCJ)存在黏膜病變，目前認(rèn)為診斷ERD的金標(biāo)準(zhǔn)是消化內(nèi)鏡。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，NBI染色ME檢查組與對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ERD患者表現(xiàn)出IPCL的數(shù)目增加和扭曲、擴(kuò)張，差異顯著，且在SCJ出現(xiàn)微小損害和血管的增加，提示內(nèi)鏡下IPCL的變化對(duì)ERD的診斷有很好的預(yù)測(cè)性。Lee等[8]對(duì)230例GERD患者分別采用常規(guī)內(nèi)鏡聯(lián)合、不聯(lián)合 NBI內(nèi)鏡對(duì)食管炎進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合NBI內(nèi)鏡后患者的個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間診斷一致的重復(fù)性明顯增加(P<0.001和P<0.05)，在食管炎的診斷上更多體現(xiàn)出兩種內(nèi)鏡方法的差異。

2.3 NBI染色ME對(duì)BE食管的診斷

BE食管是指食管遠(yuǎn)端黏膜鱗狀上皮被柱狀上皮所取代的一種病理現(xiàn)象，內(nèi)鏡下食管遠(yuǎn)端存在柱狀上皮改變或特殊腸化上皮細(xì)胞病理改變即可診斷BE[9-10]。目前認(rèn)為BE是一種癌前病變，可惡化成腺癌，同時(shí)認(rèn)為BE癌變經(jīng)過(guò)腸上皮化生→低度異性增生→高度異性增生→原位癌→浸潤(rùn)性腺癌的過(guò)程[11]，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)特殊腸化生即為癌前病變，因此內(nèi)鏡對(duì)BE食管早期病變的診治和嚴(yán)密監(jiān)控，已成為阻斷癌變的關(guān)鍵。而常規(guī)內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)和鑒別腸上皮化生的早期癌變，并且四象限取材活檢存在一定的盲目性，組織取材量多，活檢耗時(shí)，醫(yī)師內(nèi)鏡操作不方便，同時(shí)患者的依從性差，且有可能出現(xiàn)出血、穿孔而使活檢時(shí)看不清BE病灶或患者出現(xiàn)危險(xiǎn)，容易至標(biāo)本錯(cuò)誤，影響活檢的精確度。有研究[12]顯示，這種活檢方法對(duì)BE食管黏膜內(nèi)鏡腸上皮化生的檢出率低，而使用NBI染色ME， BE食管上皮血管網(wǎng)形態(tài)可清楚的顯示，與常規(guī)內(nèi)鏡相比，更容易顯示胃食管連接處和BE食管上皮腺管開(kāi)口的形態(tài)，并可對(duì)BE食管上皮腺管的開(kāi)口進(jìn)行分型。Goda等[13]采用NBI染色ME，將黏膜結(jié)構(gòu)與黏膜下毛細(xì)血管形態(tài)分為5型，即Ⅰ型：呈圓點(diǎn)或橢圓形；Ⅱ型：呈分支形；Ⅲ型：呈指狀或葉片狀絨毛樣形；Ⅳ型：呈腦回形；Ⅴ型：為不規(guī)則形，并發(fā)現(xiàn)黏膜及血管分型為Ⅴ型的與組織學(xué)分析，對(duì)食管腺癌的診斷達(dá)100%，而Ⅳ型的黏膜與血管形態(tài)與組織學(xué)分析，則主要是提示為特殊腸化(SIM)。Hamamoto等[4]研究顯示，普通內(nèi)鏡對(duì)檢出SIM的敏感性、特異性分別為24%、67%，而NBI為56%、59%，染色ME為55%、100%，NBI和ME明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡。Wolfsen等[14]研究者研究顯示：使用NBI染色ME觀(guān)察BE食管腺管的開(kāi)口及毛細(xì)血管形態(tài)與常規(guī)內(nèi)鏡相比，更能淸晰地顯示BE食管腺管開(kāi)口及毛細(xì)血管，可指導(dǎo)對(duì)病變進(jìn)行靶向活檢，減少取材活檢的次數(shù)。Sharma等[2]以NBI染色ME技術(shù)對(duì)51例BE食管患者進(jìn)行了檢測(cè)，研究顯示，脊?fàn)罨蚪q毛樣狀改變對(duì)診斷無(wú)高級(jí)上皮內(nèi)瘤樣變的SIM的敏感性、特異性和陽(yáng)性分別為93.5%、86.7%和94.7%；形態(tài)不規(guī)則或扭曲樣改變的病灶對(duì)診斷重度異型增生的敏感性、特異性和陽(yáng)性分別為100%、98.7%和95.3%。目前，缺乏NBI下BE食管表現(xiàn)的統(tǒng)一分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及NBI與四象限活檢對(duì)照的大規(guī)模臨床研究，這些因素也影響著NBI下BE食管診斷的準(zhǔn)確性。NBI在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，有待于大樣本、隨機(jī)性、前瞻性的臨床研究結(jié)果的評(píng)價(jià)。

2.4 NBI染色ME對(duì)食管癌的早期診斷

食管癌是我國(guó)消化道常見(jiàn)的腫瘤之一，其發(fā)病率達(dá)13/10萬(wàn)，居世界首位[15]。而早期食管癌又缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，因此早期食管癌及其癌前病變的早發(fā)現(xiàn)與早診斷十分關(guān)鍵，其病理改變主要在于黏膜上皮形態(tài)及毛細(xì)血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變[16]，NBI染色ME可清晰地顯示早期食管癌病灶的黏膜微血管形態(tài)，即IPCL的形態(tài)，其主要呈現(xiàn)為擴(kuò)張、大小不一、排列不規(guī)則、甚至消失，且出現(xiàn)邊沿不整、粗大、直徑不一、分布不均的異常增生的腫瘤新生血管，有利于對(duì)IPCL的分類(lèi)提供幫助。Yoshida等[17]研究認(rèn)為，NBI染色ME能顯著增強(qiáng)毛細(xì)血管與背景黏膜的色彩對(duì)比性，提高食管早期鱗癌診斷的正確率。Kumagai等[18]用ME來(lái)觀(guān)察腫瘤表面的微血管結(jié)構(gòu)變化，以判斷腫瘤的侵襲深度，并分型為：Ml期、M2期、M3期、SM型4型，ME的下分型與組織病理學(xué)的浸潤(rùn)深度的一致性達(dá)83.3%,因此使用ME來(lái)觀(guān)察、判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度對(duì)食管癌早期的微血管結(jié)構(gòu)很有幫助。Osawa等[19]指出，采用NBI染色ME可清晰顯示鱗狀上皮IPCL的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，有助于精確地指導(dǎo)靶向活檢，并對(duì)診斷食管鱗癌和判斷其浸潤(rùn)深度及選擇最佳的治療方案有益。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在常見(jiàn)食管疾病的診斷中NBI染色ME技術(shù)效果明顯，尤其是對(duì)BE食管和早期癌變的診斷，能清晰地觀(guān)察黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)的形態(tài)，通過(guò)靶向取材活檢，提高了病變的檢出率，而且也大大減少了取材的數(shù)量，克服了染色內(nèi)鏡因染色材料、染色方法與染色技術(shù)所造成的影響，減輕了患者的痛苦。但NBI染色ME還存在許多局限，如缺乏統(tǒng)一的分類(lèi)分型方法，缺乏與常規(guī)內(nèi)鏡比較時(shí)多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。因此還需大規(guī)模、前瞻性的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-10-27

R571

A

1009-8194(2015)05-0099-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.038