黃秀娥，顧瓊?cè)A

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032)

藥源性血小板減少癥(drug-induced thrombocytopenia，DITP)是由某些藥物所致外周血中血小板計(jì)數(shù)低于正常范圍(＜100×109/L)引起以出血為主要表現(xiàn)的疾病。嚴(yán)重者血小板計(jì)數(shù)可＜5.0×109/L[1]。DITP按藥物作用機(jī)制分為骨髓抑制性血小板減少癥(marrow suppression thrombocytopenia，MSTP)，免疫性血小板減少癥(autoimmune thrombocytopenia，AITP)，非免疫性血小板減少癥(non-autoimmune thrombocytopenia，non-AITP)。DITP發(fā)生的病理生理機(jī)制可能是由經(jīng)典的藥物依賴的血小板抗體、半抗體、纖維蛋白原依賴的抗體、單克隆抗體、自身抗體形成或免疫復(fù)合物形成而引起[2]。DITP的關(guān)鍵特征包括出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少(血小板小于20×109/L);合并出血;在第1次用藥后5～10 d出現(xiàn)或者是在后續(xù)用藥的幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn);接觸過(guò)之前曾被報(bào)道過(guò)的可誘發(fā)DITP的藥物[3]。DITP臨床特點(diǎn)是皮膚淤斑，骨髓中巨核細(xì)胞改變，黏膜出血，甚至顱內(nèi)出血，該并發(fā)癥雖然極其罕見(jiàn)，但若不及時(shí)治療則病死率較高，因此，及早的診斷并給予規(guī)范的治療和護(hù)理顯得極為重要。我科收治了1例GA101Ⅲ期臨床試驗(yàn)的患者，治療中出現(xiàn)了DITP，經(jīng)積極的治療和護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床治療

患者女，53歲。患者2年前無(wú)誘因下出現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，未予重視;近日增大明顯，外院行B超檢查示:左側(cè)頸部多發(fā)弱回聲-考慮腫大淋巴結(jié)，予腫塊切除，術(shù)后病理送至我院會(huì)診:淋巴結(jié)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指性;免疫組化:CD20+、Mum1部分+、CD10-、Bcl6+、KI67(60%～80%)、CD3-、CD56-。外院骨髓穿刺報(bào)告:骨髓增生尚活躍，粒、紅、巨三系增生尚無(wú)特殊，片中偶見(jiàn)幼淋(1%)。于2013年6月20門診以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Ⅲ期B入院?；颊呷朐汉蟪浞种v解試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)與收益，患者表示理解自愿參加研究，醫(yī)患雙方簽署知情同意書(shū)，入組G101聯(lián)合CHOP(G-CHOP)在初治的CD20陽(yáng)性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者中的療效。完善相關(guān)檢查，6月25日晨查血常規(guī)示:血小板計(jì)數(shù)(Platelet Counting PLT)111×109/L，第1療程予以GA101 1 000 mg靜脈滴注。第1天予以CHOP方案化療(環(huán)磷酰胺針1 147 mg d1+多柔比星針76.5mg d1+長(zhǎng)春新堿針2 mg d1+強(qiáng)的松片50 mg每日2次口服)。第3天PLT計(jì)數(shù)為:40×109/L，予以巨和粒3 mg皮下注射每日1次，連續(xù)3 d，升血小板治療。第7天PLT計(jì)數(shù)為:55×109/L，按方案要求予以GA101 1 000 mg靜脈滴注。第8天PLT計(jì)數(shù)為:10×109/L，予以特比澳1.5萬(wàn)單位皮下注射每日1次，連續(xù)3 d，升血小板治療，輸注血小板10單位，第10天PLT計(jì)數(shù)為:22×109/L，予以巨和粒3 mg每日1次皮下注射升血小板治療。第16天PLT計(jì)數(shù)為:79×109/L，停巨和粒3 mg皮下注射。第20天PLT計(jì)數(shù)為:129×109/L。第2療程予以第3次GA101 1 000 mg靜脈滴注。第1天PLT計(jì)數(shù)為:2×109/L，予以巨和粒3 mg皮下注射每日1次，患者瞼結(jié)膜出血，雙下肢皮膚可見(jiàn)散在多發(fā)密集的出血點(diǎn)，遵醫(yī)囑予以巴曲亭，氨甲環(huán)酸止血治療，輸血小板10單位。第2天輸血小板10單位，PLT計(jì)數(shù)為:19×109/L。第4天PLT計(jì)數(shù)為:53×109/L，停用巴曲亭，氨甲環(huán)酸出血治療。第9天PLT計(jì)數(shù)為:22×109/L，第13天PLT計(jì)數(shù)為50×109/L，停巨和粒升血小板治療，患者瞼結(jié)膜出血，雙下肢皮可見(jiàn)散在多發(fā)密集的出血點(diǎn)消退，血象處于上升恢復(fù)期出院，患者后續(xù)5個(gè)療程化療用美羅華代替GA101，沒(méi)有在發(fā)生DITP。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者的血小板數(shù)值的變化，予以升血小板治療后，觀察其血小板上升情況，異常波動(dòng)及時(shí)提醒醫(yī)師處理。觀察皮膚黏膜等有無(wú)出血征兆，如下肢出血點(diǎn)等;若發(fā)現(xiàn)新淤點(diǎn)、新淤斑，應(yīng)記錄其部位、大小、數(shù)量和時(shí)間。觀察患者大小便情況，如出現(xiàn)血尿和黑便等;觀察患者是否有顱內(nèi)出血的征兆，如患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊等癥狀，如發(fā)生以上情況均應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.2 心理護(hù)理該患者參加的是我科的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，新藥GA101A在既往的研究中顯示了較好的治療效果，而且臨床試驗(yàn)階段還可以免費(fèi)贈(zèng)藥，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在治療中出現(xiàn)DITP，難免會(huì)產(chǎn)生質(zhì)疑、緊張和恐懼的不良情緒，輸血、自費(fèi)藥品的使用，也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者及家屬保持良好溝通，讓其在了解病情后及時(shí)作出決定。信息支持可以滿足家屬的需求，緩解家屬的焦慮，提高其自我心理調(diào)試和做出決定的能力[4]。在治療過(guò)程中，將病情變化、治療結(jié)果及時(shí)告知患者及家屬，做好解釋和安撫工作。在不影響療效果的前提下盡量為其節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)，取得家屬的信任、理解與支持，減輕其精神壓力，從而對(duì)患者產(chǎn)生積極的心理影響，讓患者更加配合治療。

2.3 飲食護(hù)理遵醫(yī)囑予以高熱量、高維生素和高蛋白飲食，溫度不宜過(guò)高?；颊咭?yàn)檠“迕黠@下降，易引起出血，為防止出血?；颊邞?yīng)盡量臥床，由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量的減少會(huì)引起腸蠕動(dòng)的減慢，容易引起便秘。指導(dǎo)患者，可以多吃一些香蕉、獼猴桃和火龍果等通便的水果，多飲水，保持大便通暢。同時(shí)叮囑患者應(yīng)該避免進(jìn)食粗糙的食物，如西芹等粗纖維的蔬菜等，吃魚(yú)湯骨頭湯時(shí)，要將骨頭剔除干凈，防止劃傷消化道引起出血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，花生衣含有止血特種成分—維生素K，是人體維持血液正常凝固所必需的一種成分[5]?？蓢诨颊哂没ㄉ录逅?。

2.4 跌倒預(yù)防的護(hù)理放療、化療治療后，患者均會(huì)出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹痛，加之化療后出現(xiàn)骨髓抑制導(dǎo)致貧血。由此產(chǎn)生頭暈、惡心、體質(zhì)虛弱和疲勞等癥狀[6]。且患者由于血小板水平過(guò)低，一旦發(fā)生跌倒可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此有必要向患者強(qiáng)調(diào)跌倒的嚴(yán)重性，以及預(yù)防跌倒的相關(guān)措施。具體措施有房?jī)?nèi)有:充足的光線;地板干凈、不潮濕;危險(xiǎn)環(huán)境要有警告標(biāo)示;有潛在危險(xiǎn)的障礙物必須及時(shí)移開(kāi);鎖好床、輪椅的輪子，確保其安全;呼叫器放于患者易取位置;避免患者穿大小不合適的鞋及長(zhǎng)短不合適的褲子;引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境;當(dāng)患者頭暈時(shí)，確保其在床上休息;當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)，確保有人陪伴其左右;及時(shí)回應(yīng)患者的呼叫;定時(shí)進(jìn)行安全巡視，教會(huì)患者和家屬使用床欄。

2.5 預(yù)防出血的護(hù)理患者血小板低于50×109/L時(shí)，減少活動(dòng)增加臥床休息時(shí)間;血小板低于10×109/L時(shí)絕對(duì)臥床休息，防止身體受傷，如跌倒、碰撞。保證充足的睡眠，避免情緒激動(dòng)。加強(qiáng)必要的防護(hù)，剪短患者指甲，避免搔抓皮膚，防止皮膚受摩擦，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，保持皮膚清潔，防止加重出血。保持口腔清潔，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，3餐前后使用漱口液或冷鹽水漱口，嚴(yán)禁用牙簽剔牙。防止鼻衄的發(fā)生，囑患者不可用手挖鼻腔，用薄荷腦滴鼻液潤(rùn)鼻，防止鼻腔黏膜干裂出血，保持病室溫濕度適宜，空氣新鮮，忌干燥、污濁不清或刺激性氣體。如發(fā)生便秘時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，必要時(shí)使用導(dǎo)瀉緩瀉藥物，不可強(qiáng)行用力，避免誘發(fā)顱內(nèi)出血。進(jìn)行各種技術(shù)操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，扎止血帶時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，盡量做到一針見(jiàn)血。盡量避免不必要的穿刺及肌肉注射，必須進(jìn)行穿刺或肌肉注射時(shí)，局部應(yīng)加壓止血10 min以上，以免形成皮下出血或血腫[7]。輸注血小板時(shí)，應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理。

3 小結(jié)

由于GA101尚未上市，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于GA101引起的DITP尚未查找到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本例患者參加的是Ⅲ期臨床試驗(yàn)，用藥后出現(xiàn)血小板的急速下跌危急生命安全，這也提醒醫(yī)務(wù)人員，針對(duì)臨床試驗(yàn)的藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)要有充分的思想準(zhǔn)備。發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)該及時(shí)及時(shí)采取挽救治療措施，保證患者的安全。發(fā)生DITP時(shí)，在執(zhí)行醫(yī)囑升血小板，止血治療的同時(shí)，認(rèn)真仔細(xì)的病情觀察，提供舒適安全的環(huán)境，科學(xué)的飲食指導(dǎo)，預(yù)防跌倒以及預(yù)防出血，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血是護(hù)理的關(guān)鍵。

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