侯玉琳，謝茗珠

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

我國(guó)直腸癌的發(fā)病率逐年提高，現(xiàn)已成為最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。而國(guó)內(nèi)以中低位直腸癌居多，占直腸癌的74．14%［1］。對(duì)于晚期及低位直腸癌可聯(lián)合術(shù)前放療以提高及保肛的幾率，提高患者的生活質(zhì)量。然而，放射性腸炎是直腸癌放射性治療常見(jiàn)并發(fā)癥，患者多伴不同程度下消化道出血，以便血、大便次數(shù)增多、下腹脹痛及貧血等癥狀為主。我科收治1例直腸癌新輔助放化療伴下消化道反復(fù)出血致休克的患者，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下止血、輸血、手術(shù)等一系列治療、搶救及精心的護(hù)理之后，病情已好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，38歲。2013年4月因腰骶部脹痛2月余，伴大便次數(shù)多、帶血入院。血液同位素檢查示:腫瘤標(biāo)記物異常升高(CA19-9:162．7 U/mL、CA 50:57．78 U/mL、CA 724:＞300．00 U/mL、CA 242:156．40 U/mL)，腸鏡示:直腸距肛門(mén)10 cm見(jiàn)不規(guī)則增生，伴潰瘍壞死，行活檢、止血，病理示:腺癌，T3N2M0。行術(shù)前同期放化療(總量3 600 cGy/20次)，4月14日開(kāi)始，放療11次，同期奧沙利鉑聯(lián)合希羅達(dá)化療第2療程后，出現(xiàn)鮮紅色水樣便，量多，近500 mL，伴頭暈、乏力，暈厥1次，出冷汗、面色蒼白、四肢冰涼、血紅蛋白下降至67 g/L，診斷為下消化道出血性休克、失血性貧血，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征為:體溫36．5℃、血壓70/50 mmHg、脈搏123次/min、呼吸 33 次/min、氧飽和度93%，予迅速建立兩路靜脈通路，一路為巴曲停及立止血止血、低分子右旋糖酐及706代血漿擴(kuò)容、另一路輸全血、吸氧3 L/min、保暖、休克臥位、頭偏向一側(cè)等一系列積極的搶救后，生命體征恢復(fù)至正常:神志清楚、意識(shí)恢復(fù)、面色較前好轉(zhuǎn)、血壓95/65 mmHg、脈搏110次/min、呼吸23次/min、氧飽和度97%。4月30日繼續(xù)放療。5月18日放療20次時(shí)，再次出現(xiàn)便血4次，約600 mL，以血塊為主，經(jīng)積極搶救后行內(nèi)鏡見(jiàn)活動(dòng)性出血，予電凝止血。經(jīng)大腸外科會(huì)診后，準(zhǔn)備手術(shù)。5月20日因多次下消化道出血，考慮與腫瘤血管豐富、潰瘍壞死有關(guān)，血紅蛋白下降至56 g/L、血小板降至76×109/L、白蛋白26．9 g/L，予巴曲亭、氨甲環(huán)酸等止血、輸入少漿血400 mL糾正低蛋白血癥以及血小板，補(bǔ)液支持治療，禁食，告病危，在全身麻醉+硬膜外麻醉下行剖腹探查+姑息性直腸前切+橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染予以佩羅欣、圣諾安補(bǔ)液對(duì)癥支持治療后。5月23日查血象示:血小板進(jìn)行性下降至38×109/L，輸入血小板10個(gè)單位、吉巨芬和特比澳對(duì)癥治療。經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理后，患者血象恢復(fù)正常，結(jié)腸造瘺引流通暢，恢復(fù)良好，于6月1日出院。

2 護(hù)理

2．1 心理護(hù)理 患者出現(xiàn)下消化道出血時(shí)對(duì)消化道出血引起的一系列血象下降，輸血、告知病危及腸鏡檢查、腸造瘺手術(shù)等存在不同程度的緊張、恐懼心理，此時(shí)護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，用溫和的語(yǔ)言給患者以安慰。過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)和不良的精神刺激常成為消化道出血的復(fù)發(fā)因素，因此患者應(yīng)保持心態(tài)平和，鼓勵(lì)患者把擔(dān)心的事情說(shuō)出來(lái)以減輕焦慮程度。

2．2 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病房安靜、清潔，減少探視，防止不良刺激，保持情緒穩(wěn)定。保持床單位及衣褲的整潔，及時(shí)更換。

2．3 直腸癌新輔助放化療的護(hù)理 做好相關(guān)的放療知識(shí)宣教，教會(huì)患者保護(hù)放療區(qū)皮膚，保持清潔、干燥，避免損傷;保持放療標(biāo)記的清晰;避免粗纖維的飲食，多食新鮮的蔬菜和水果，可榨汁后食用，減輕腸道負(fù)擔(dān);放療前后盡量減少進(jìn)食進(jìn)水;進(jìn)食溫?zé)犸嬍?，減少刺激，清淡飲食、少量多餐。

2．4 下消化道出血致休克的護(hù)理 密切觀(guān)察患者的意識(shí)、皮膚色澤及黏膜、下消化道出血情況，詢(xún)問(wèn)患者自覺(jué)癥狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。出血急性期患者絕對(duì)禁食，配合補(bǔ)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量及電解質(zhì);監(jiān)測(cè)血象及電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)可進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物。應(yīng)選用營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物，忌刺激性食物。不食生冷或易引起腸道敏感的食物，從而減輕腸道不適等。多食補(bǔ)血食物，如紅棗、赤豆和花生米皮熬湯等。

2．4．1 出血性休克的搶救配合極護(hù)理 保持呼吸道通暢，吸氧，注意保暖、中凹臥位頭偏向一側(cè)，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，給予專(zhuān)人護(hù)理，密切觀(guān)察病情變化，注意生命體征、出入量等情況，并做好記錄。迅速建立兩路靜脈通路，一路為巴曲停及立止血止血、低分子右旋糖酐及706代血漿擴(kuò)容、另一路輸全血。觀(guān)察藥物的效果及不良反應(yīng)，有異常情況及時(shí)通知醫(yī)師。

2．4．2 低蛋白血癥的護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)患者攝取優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如新鮮蝦、魚(yú)、瘦肉、蛋類(lèi)等高蛋白和高熱量、豐富維生素、易消化飲食，增加術(shù)前體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的儲(chǔ)備，術(shù)后必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);貧血嚴(yán)重患者應(yīng)適當(dāng)輸血、血漿或人體白蛋白，以提高機(jī)體抵抗力。

2．4．3 血小板下降的護(hù)理 當(dāng)血小板計(jì)數(shù) ＜50×109/L會(huì)由出血的危險(xiǎn)，當(dāng)血小板下降至＜10×109/L，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、呼吸道的出血。根據(jù)醫(yī)囑予以皮下注射G-MSF類(lèi)藥，必要時(shí)需成分輸血。對(duì)于血小板低下患者，要注意自身保護(hù)，避免受傷。避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物;用軟毛牙刷刷牙等。拔針后增加按壓的時(shí)間;靜脈注射時(shí)止血帶不宜過(guò)緊，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。一旦患者出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐、視力模糊、煩躁或突然意識(shí)喪失等癥狀，且血壓突然增高，心率變慢，則提示有顱內(nèi)出血的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

2．5 纖維結(jié)腸鏡的配合 內(nèi)鏡檢查對(duì)患者病情判斷和選擇治療方式有決定性意義。對(duì)需病變切除者，鏡下可明確切除范圍，對(duì)無(wú)需病變切除者，鏡下確診后行內(nèi)科藥物治療，特別炎癥性腸病和缺血性腸病，鏡下即可診斷，內(nèi)科治療是首選［2］。因此，對(duì)下消化道出血的早期診斷首選結(jié)腸鏡檢查，熟悉下消化道出血的病因特點(diǎn)，掌握結(jié)腸鏡操作技術(shù)可提高診斷率［3］。經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸鏡檢查，對(duì)結(jié)腸病變致下消化道出血的定性定位，確定手術(shù)方案有決定性意義［4］。護(hù)士應(yīng)在檢查前做好充分的腸道準(zhǔn)備及心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，配合檢查的順利進(jìn)行。

2．6 結(jié)腸造瘺術(shù)的護(hù)理 非擇期手術(shù)比較特殊，且患者情況危急，需要在術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備的同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，告知手術(shù)配合及注意事項(xiàng)等;術(shù)后做好各引流管的護(hù)理，指導(dǎo)患者及家屬做好結(jié)腸造瘺的自我護(hù)理，幫助重塑自我形象。

3 小結(jié)

隨著直腸癌新輔助放化療的逐步開(kāi)展，對(duì)于術(shù)前的直腸癌患者而言，提高生命質(zhì)量的同時(shí)，需要帶瘤治療。在患者治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者的病情變化，加強(qiáng)患者的健康教育，分階段進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，盡可能減輕放化療的反應(yīng)，同時(shí)做好并發(fā)癥的護(hù)理，促進(jìn)患者的盡早康復(fù)。

［1］李德川，劉勇，低位直腸癌保肛手術(shù)聯(lián)合術(shù)前放療研究進(jìn)展［J］．腫瘤學(xué)雜志，2006，12(1):41-44．

［2］Leowardi C，Heuschen G，Kienle P，et al．Surgical treatment of severe inflammatory bowel diseases［J］．Dig Dis，2003，21(1):54-62．

［3］黃續(xù)，馬慧萍，黃瑞珍．下消化道出血急診結(jié)腸鏡檢查62例臨床體會(huì)［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2006，1(4):59-60．

［4］梁國(guó)強(qiáng)，鄭遠(yuǎn)航．全長(zhǎng)型纖維結(jié)腸鏡在小腸病變致原因不明急性下消化道大出血手術(shù)中的應(yīng)用［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(8):1085-1086．