任輝杰，張英晨，趙 帥，吳志強，丁吉陽，蔣立城

患者，男，46歲。于2013年01月因“右側腰腹脹痛1個月余”在外院診斷為右輸尿管上段結石，予以體外碎石3次，效果不佳，后行經尿道輸尿管鏡碎石術，術后超聲復查仍提示右側輸尿管上段結石，再次體外碎石1次，2013年06月外院CT復查示右側輸尿管上段結石，約1.3 cm×0.6 cm，右腎積水。于2013－08－09轉入筆者所在醫(yī)院。泌尿系彩超示：右腎中央集合系統(tǒng)分離2 cm，右腎內可見多個強回聲光點，較大者約 0.5 cm×0.5 cm，右側輸尿管上段內徑 0.8 cm，距腎門9 cm處可見大小約0.9 cm×0.7 cm的強回聲光團，后伴聲影；靜脈腎盂造影提示：右腎積水，第4腰椎下緣右側可見大小約1.0 cm×0.8 cm不規(guī)則高密度影。在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側輸尿管鏡鈥激光碎石術。術中于右輸尿管中上段見大小約4 cm×5 cm黃褐色結石，結石處黏膜毛糙、肉芽包裹，應用鈥激光（合肥科瑞達，650 μm光纖）將結石粉碎，輸尿管管腔狹窄，F(xiàn)8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡無法通過狹窄處，置入F5雙J管通過狹窄處約5 cm無法繼續(xù)上行，考慮上段輸尿管仍有結石可能，留置導絲后，C型臂床旁透視確認右輸尿管上段結石，更換德國鉑立組合式輸尿管軟鏡仍無法到達結石位置，遂改俯臥位行微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術。成功建立皮腎通道后，因結石位于輸尿管上段距腎門約9 cm處，術中輸尿管硬鏡亦無法到達結石位置，遂循導絲經皮腎通道置入輸尿管軟鏡推進鞘進入患側輸尿管上段，拔出內芯，經推送鞘放置輸尿管軟鏡，于輸尿管上段尋及大小約1.0 cm×0.8 cm黃褐色結石，結石與周圍黏膜粘連較緊密，肉芽包裹，應用鈥激光（200 μm光纖）將結石粉碎并沖出，順行留置雙J管。術后1個月拔除雙J管，患者恢復良好，腹部平片未見結石影，彩超示患腎無積水，患側輸尿管無擴張。

體外震波碎石（ESWL）是單純性輸尿管上段結石的首選治療方法，但部分輸尿管上段結石質硬，形狀不規(guī)則，同一部位停留時間較長，刺激局部輸尿管狹窄及炎性肉芽形成，包裹結石，使結石嵌頓，導致ESWL治療效果不佳。經尿道輸尿管鏡碎石術（URL）是治療嵌頓性輸尿管上段結石的有效方法，但許多研究表明，URL一次性清石率較微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術（MPCNL）及后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLUL）偏低，提出L3以下結石優(yōu)先采用URL處理，L3以上結石可以考慮應用MPCNL和RLUL，尤其對于靠近腎盂的結石，條件允許優(yōu)先采用MPCNL。由于腎集合系統(tǒng)結構復雜、皮腎通道穿刺部位選擇及硬鏡觀察角度的局限等原因，輸尿管腎鏡無法到達輸尿管上段較遠部位及部分腎盞，導致MPCNL術后結石殘留。輸尿管軟鏡由于鏡體纖細、可彎曲的特點，可以進入硬鏡不能到達的腎盞和輸尿管遠端。研究表明應用順行輸尿管軟鏡聯(lián)合微創(chuàng)經皮腎鏡治療復雜性腎結石及輸尿管上段結石，能減少視野盲區(qū)及通道數(shù)量，有助于降低結石殘留，使手術更安全有效。本例輸尿管上段結石患者病程較長，并曾行URL及多次ESWL治療，導致結石炎性肉芽包裹及下方輸尿管狹窄，致使輸尿管鏡不能通過，同時因結石部位距腎門較遠及經皮腎通道的限制，導致輸尿管硬鏡順行無法接近結石部位，術中應用輸尿管軟鏡的可彎曲性，順行通過皮腎通道到達結石位置將其粉碎清除。