張潔，曹思聰

對(duì)強(qiáng)迫障礙的依戀取向心理治療2例

張潔，曹思聰

目的：探討并驗(yàn)證依戀取向的心理治療對(duì)強(qiáng)迫障礙的治療效果。方法：閱讀有關(guān)精神分析及依戀理論的文章及書籍，通過(guò)2個(gè)強(qiáng)迫障礙的臨床案例為論據(jù)進(jìn)行論證。結(jié)果：對(duì)于強(qiáng)迫障礙的心理治療，從依戀理論出發(fā)，治療中構(gòu)建安全的依戀關(guān)系，給來(lái)訪者提供被承認(rèn)、被理解的體驗(yàn)，讓來(lái)訪者能夠去聯(lián)接那些內(nèi)心冰封已久的情感世界。逐漸，抽象機(jī)械的強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)榫咝魏同F(xiàn)實(shí)的生活事件沖突，這些體驗(yàn)和轉(zhuǎn)變本身就是治愈性的。結(jié)論：精神分析提供一個(gè)視角，去理解強(qiáng)迫癥狀代表的心理意義；依戀理論則提供一種治療態(tài)度和思路，讓心理治療更有效進(jìn)行。

強(qiáng)迫障礙；依戀；精神分析；心理治療

強(qiáng)迫障礙是神經(jīng)癥的一種[1,2]。目前我國(guó)對(duì)于強(qiáng)迫障礙的治療普遍采用暴露-反應(yīng)防止法（exposure and response prevention，ERP）、認(rèn)知療法[1]、認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT）、森田療法和藥物治療、手術(shù)治療等[3,4]，相關(guān)案例報(bào)道也多與系統(tǒng)脫敏、認(rèn)知行為療法有關(guān)[5,6]。但對(duì)于強(qiáng)迫障礙的依戀取向心理治療缺乏系統(tǒng)深入的探討和實(shí)證研究。本文旨在從依戀理論的角度，通過(guò)2個(gè)案例探討心理治療對(duì)強(qiáng)迫障礙的作用和意義，以增加治療方法的多樣性，增強(qiáng)其有效性。

目前臨床上，將強(qiáng)迫障礙定義為一種重復(fù)出現(xiàn)、缺乏現(xiàn)實(shí)意義的、不合情理的觀念、情緒意向或行為，患者雖然力圖克制但又無(wú)力擺脫[7]。《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》-V（diagnostic and statisticalmanual ofmental disorders，DSM-V）中，關(guān)于強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中也強(qiáng)調(diào)，患者在具備強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為的同時(shí)，會(huì)認(rèn)識(shí)到上述癥狀是過(guò)分的和不合情理的，并且會(huì)引起患者顯著的苦惱[8]。與正常人相比，強(qiáng)迫障礙患者的大腦白質(zhì)體積明顯減少，而整體大腦皮質(zhì)等體積則顯著增加[9]，同卵雙胞胎比異卵雙胞胎有更高的共病率[10]。

對(duì)于強(qiáng)迫行為之下是否隱藏著情緒問(wèn)題，心理學(xué)家持不同觀點(diǎn)，如英國(guó)偏向于將其理解為強(qiáng)迫性思考；美國(guó)則側(cè)重指強(qiáng)迫性行為[11]；1877年，德國(guó)精神病醫(yī)生Westphal將“強(qiáng)迫”（compulsion）這一說(shuō)法用于病理行為表現(xiàn)中[12]，提出強(qiáng)迫應(yīng)當(dāng)被歸為不同于焦慮和抑郁、獨(dú)立于任何情感之外的一類疾病。

1894年，弗洛伊德提出“強(qiáng)迫性神經(jīng)癥”的概念，并創(chuàng)立相關(guān)的精神分析解釋模式，雖然他并未提出一套系統(tǒng)概括、具有可操作性的理論體系，但其中所闡述的理論對(duì)理解強(qiáng)迫的形成有著重要意義。

60年代中期，美國(guó)開(kāi)始逐漸開(kāi)始廣泛推廣ERP療法，Salkovskis于1985年系統(tǒng)地提出CBT療法，并經(jīng)過(guò)多次臨床實(shí)例證實(shí)其治療的有效性[13]。但臨床治療中，仍存在很多問(wèn)題。如ERP療法對(duì)強(qiáng)迫性窮思竭慮的癥狀改善并不明顯；且ERP不適于有大量侵襲觀念和輕微回避行為的患者；部分患者接受EPR或藥物治療后，癥狀無(wú)明顯改善。另外，CBT的治療有效性和穩(wěn)定性仍存在很多疑問(wèn)，如認(rèn)知重構(gòu)階段哪些觀點(diǎn)和評(píng)價(jià)才是治療的關(guān)鍵等問(wèn)題；該方法是否僅適用于強(qiáng)迫障礙中幾種特定的亞型等[13]。

1 臨床資料

Cloninger（1987）提出強(qiáng)迫性人格的2種亞型，第1種是低度依賴型，體現(xiàn)為疏離與冷漠；第2種是高度依賴型，體現(xiàn)為被動(dòng)與回避的依賴[14]。以下2個(gè)案例，與此對(duì)應(yīng)；案例1中來(lái)訪者W的人際模式是疏離的，案例2中來(lái)訪者H的人際模式是渴望親近的。

1.1 案例1大雪漫天的孤城

患者W，1年前大學(xué)畢業(yè)，以“疑病2年，反復(fù)洗手半年”的狀態(tài)開(kāi)始為期3個(gè)月的住院治療。與治療師會(huì)面2次/周，共27次。

W在初始會(huì)談中談了很多，而深刻印在治療師腦海的是那股洗手液的味道和那種如臨大敵緊張的語(yǔ)調(diào)。住院初期，他希望換房間，因?yàn)橥》康氖矣褧?huì)是潛在的傳染源，還扔掉了所有的餐具，并回避與外人的近距離接觸。治療師可以感受到他所描述的，破敗的城墻，硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)，站在即將淪陷的城墻之上的奄奄一息的他，做著最后的掙扎。W的童年經(jīng)歷了父親的體罰和母親的冷漠，從很早開(kāi)始，他就學(xué)會(huì)盡量不制造麻煩，隱藏自己的想法，順從父母的意思。這種做法似乎很有效的使家庭和諧。漸漸地，他的情感世界被壓縮緊閉，隨之內(nèi)心成為一座孤城。隨著一次次外界事件的沖擊，防御失效，孤城淪陷，癥狀出現(xiàn)。

治療的初始階段，他始終堅(jiān)持讓治療師給他具體的行為指導(dǎo)和生活計(jì)劃，會(huì)談中籠罩著一種對(duì)抗和思辨。比如，當(dāng)問(wèn)到他有關(guān)內(nèi)心的情感部分時(shí)，W都會(huì)以隔離或理智化的方式回應(yīng)。直到在數(shù)次討論后，他說(shuō)“好比一個(gè)奄奄一息的患者首先需要的是補(bǔ)藥，之后才是猛藥”。治療師最終妥協(xié)，拿出筆紙滿足W的要求。整個(gè)計(jì)劃由W自己定，由治療師寫在紙上交給W。治療師認(rèn)為，W的這一紙計(jì)劃表明他的內(nèi)心并沒(méi)有完全崩塌，繼續(xù)治療成為可能；對(duì)W而言，這一紙計(jì)劃也意味著治療師對(duì)他自主性的肯定與尊重。治療師不禁猜測(cè)，或許他的堅(jiān)持是一種試探，一面告訴治療師“我的世界失控了，我需要你的規(guī)劃與指導(dǎo)讓我重新找回控制權(quán)”；一面也在試探“我是否能從你哪里找回控制權(quán)”。這之后，治療師與W的信任關(guān)系開(kāi)始建立。盡管在后續(xù)治療中，W告訴治療師，信任的程度也僅限于百分之八九，但治療從此開(kāi)始逐漸朝向他的內(nèi)心走去。

3個(gè)月的住院治療，治療師一邊用醫(yī)學(xué)知識(shí)減少他對(duì)所擔(dān)心的疾病的疑慮，一邊和他探討癥狀代表的心理意義和情感。以下是第27次治療中，兩者的一段對(duì)話呈現(xiàn)出的治療互動(dòng)模式。

W在對(duì)面的沙發(fā)上坐下，笑著說(shuō)：“這周我去查了血，（疫苗）抗體結(jié)果最慢下周一會(huì)出來(lái)。下個(gè)星期見(jiàn)面的時(shí)候估計(jì)已經(jīng)大雪滿天了吧?！敝委煄煟骸芭?，下周見(jiàn)面就知道你的身體是否產(chǎn)生抗體了，也會(huì)下雪，那你的內(nèi)心也可能會(huì)下雪，對(duì)嗎？”W：“為什么？”（防備的姿態(tài)）。治療師：“因?yàn)槟阏f(shuō)到兩件事情，讓我自然會(huì)有這樣的聯(lián)想。”W：“那你說(shuō)內(nèi)心大雪漫天是好還是壞呢？”（理智化）。治療師：“你覺(jué)得呢？”W：“你說(shuō)的下雪是什么概念。”（理智化）。治療師：“是啊，我也在問(wèn)你。”W：“……一年下兩場(chǎng)雪似乎也不錯(cuò)，不下雪就不像冬天一樣?！敝委煄煟骸澳钱?dāng)指代內(nèi)心的狀態(tài)時(shí)，兩種可能性，一種是……”W：“ok，沒(méi)問(wèn)題?！保ǜ綦x）。治療師：“對(duì)。另一種就是沒(méi)有產(chǎn)生抗體所帶來(lái)的恐慌……”W：“當(dāng)你覺(jué)得結(jié)果好的時(shí)候，不管是什么天氣都會(huì)不錯(cuò)。其實(shí)大雪漫天不能對(duì)應(yīng)結(jié)果好壞，但是我還是喜歡晴天多一些。”治療師：“我的感覺(jué)是下雪會(huì)結(jié)冰，凍僵，就像冰塊里的生命……所以從這個(gè)角度我會(huì)對(duì)應(yīng)不好的結(jié)果。不過(guò)冰塊也是一種保護(hù)，如果抗體還沒(méi)有出來(lái)，只有隔離慌亂的感覺(jué)……當(dāng)然這是我的感覺(jué)，你可能也有類似的感覺(jué)，也可能不是。”W：“還是會(huì)有一點(diǎn)吧?！敝委煄煟骸拔覀兊膬?nèi)心各種情緒的發(fā)生大都是一瞬即逝的，以至于感覺(jué)不到？”W：“但有些事情，比如說(shuō)讓你不爽的時(shí)候就會(huì)印象深刻。比如說(shuō)狗舔我的傘的時(shí)候，好像一般人感覺(jué)沒(méi)什么，一瞬而過(guò)，而我就定格在那里，陷進(jìn)去出不來(lái)了。有些事當(dāng)你專注時(shí)，其他事好像都不重要了?！敝委煄煟骸拔液芡鈱?duì)你的這種理解，這種感覺(jué)的捕捉是和一般不一樣的，是否可以這樣理解，內(nèi)心只捕捉這種尤為激烈和負(fù)面的。這是為什么呢？”W：“可能出于自我保護(hù)吧，我可能覺(jué)得太普遍的話對(duì)我沒(méi)有什么影響，高頻率的刺激可能會(huì)對(duì)我產(chǎn)生不良的影響。小概率事件造成我對(duì)身體的過(guò)多關(guān)注?！薄?/p>

目前W仍在繼續(xù)門診接受心理治療（1次/周）。從臨床上評(píng)估，W的強(qiáng)迫洗手癥狀已基本消失，并且在為其后續(xù)的職業(yè)發(fā)展做準(zhǔn)備。治療中W對(duì)情感的回避與警戒在治療中仍時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，但與一開(kāi)始的完全阻抗與對(duì)抗相比，對(duì)話內(nèi)容逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)癥狀所代表的內(nèi)心沖突的探討。會(huì)面時(shí)W的肥皂水味逐漸被古龍水所取代，可以看到W開(kāi)始希望引起治療師的關(guān)注。在治療中，每當(dāng)治療師坦誠(chéng)地告訴W內(nèi)心的感覺(jué)，會(huì)使他開(kāi)始流露一些內(nèi)心的感受。換句話說(shuō)，對(duì)情感的關(guān)注是W在以前生活中很少有過(guò)的體驗(yàn)，治療師的對(duì)內(nèi)心感受的呈現(xiàn)，讓他感到治療師真實(shí)存在的情感。從依戀的角度，治療師和W穩(wěn)定的治療關(guān)系，提供一種安全的情感聯(lián)接，能夠跨域那層隔離情感的防護(hù)罩，開(kāi)啟情感的世界，這也正是治療作用的體現(xiàn)。

1.2 案例2不知所措的困獸

H是從大一開(kāi)始到筆者處做心理治療的。他的初始癥狀表現(xiàn)為強(qiáng)迫性窮思竭慮，從高三開(kāi)始“反復(fù)思考本質(zhì)問(wèn)題”，比如椅子，為什么都用同一個(gè)名稱，每個(gè)人眼中的椅子卻不同；他對(duì)這種不同感到害怕。同時(shí)，癥狀里也充滿對(duì)攻擊性的抑制，并因?yàn)檫@種抑制而深受煎熬。治療1次/周，共進(jìn)行46次。

關(guān)于家庭，從H懂事以來(lái)就發(fā)現(xiàn)對(duì)情感的關(guān)注和探討會(huì)受到父母的輕蔑和鄙視。父親在他的眼中總是那么嚴(yán)厲和遙不可及，而母親則總是用各種解釋和勸阻否定他內(nèi)心的感覺(jué)。緊張不安、如鯁在喉是治療師在治療中對(duì)H的印象。每次治療開(kāi)始，他都是氣喘吁吁，邋遢的發(fā)型，仿佛是森林中一只困獸，在痛苦中掙扎，然后傷痕累累地來(lái)見(jiàn)治療師。

在治療過(guò)程中，時(shí)間總是一個(gè)棘手的問(wèn)題。各種原因的暫停、更改，治療在不停變動(dòng)的設(shè)置中艱難地進(jìn)行。更換時(shí)間，打破設(shè)置，H和治療師的關(guān)系充滿著對(duì)抗。顯然，這影響到兩者合作的基礎(chǔ)框架。對(duì)此治療師同樣也深陷猶豫之中。一方面每次的討論似乎都無(wú)效，似乎治療師需要通過(guò)停止治療的方式來(lái)告訴他規(guī)則的重要性；另一方面，H仍然希望繼續(xù)治療，而治療師的終止意味著H在治療中重新體驗(yàn)被拋棄。必須找到一個(gè)緩和及折中的方法。在此之前，治療就此陷入僵局。改變是在第34次治療中不經(jīng)意間治療師從未有過(guò)的一種感覺(jué)。治療師走進(jìn)門，H已經(jīng)坐在治療室的沙發(fā)上，調(diào)整著手機(jī)設(shè)置靜音。治療師坐下告訴他因?yàn)槎綄?dǎo)，這次會(huì)談可能需要錄音。H看也不看治療師，繼續(xù)設(shè)置著手機(jī)，朝治療師揮揮手說(shuō)“錄吧錄吧”。似乎這些討論會(huì)浪費(fèi)他的50m in，似乎他根本不感興趣治療師要拿他做什么。而治療師頓時(shí)因?yàn)樗膽B(tài)度而覺(jué)察到他的焦躁中所流露的一絲可愛(ài)。他開(kāi)始延續(xù)近階段對(duì)治療的抱怨，認(rèn)為會(huì)面無(wú)法在現(xiàn)實(shí)生活中幫助他。當(dāng)治療師告訴他剛剛瞬間新有的感覺(jué)，H驚了一下，少有地望了治療師一眼，在那一瞬間，他會(huì)心地笑了一下?！八闶前伞鋵?shí)以前也有人這樣說(shuō)過(guò)我，但是我覺(jué)得似乎還不夠，還希望更多的贊美……可這樣的話就會(huì)覺(jué)得自己太貪婪了，好像要的太多。”“我并不覺(jué)得這是貪婪，能確定自己可以是被贊美的，這很重要?！薄拔乙膊恢?。”……后續(xù)的10多次治療，H都按時(shí)出現(xiàn)在治療中。這是很少有過(guò)的。他在之后的會(huì)談里繼續(xù)著他的抱怨，表達(dá)對(duì)治療師的不滿，但他對(duì)設(shè)置的遵守也讓治療師看到希望。他的抱怨讓治療師時(shí)而憤怒，時(shí)而沮喪，時(shí)而悲傷。過(guò)程是煎熬的，而H也知道治療師不會(huì)輕視他的情感，也在承受著他同樣的煎熬，僵局開(kāi)始融化了。逐漸，H癥狀中攻擊性和窮思竭慮的部分已逐漸減少，更多轉(zhuǎn)向人際關(guān)系的討論，比如他為自己無(wú)法自如地處理人際關(guān)系而苦惱。目前仍然繼續(xù)著治療（1次/周），集中處理他所面臨的畢業(yè)和職業(yè)發(fā)展壓力。

2 分析與討論

弗洛伊德對(duì)強(qiáng)迫障礙的發(fā)病機(jī)制，隨著結(jié)構(gòu)理論的建立逐漸明朗化。他認(rèn)為，強(qiáng)迫障礙是自我調(diào)節(jié)本我與超我間沖突的結(jié)果，產(chǎn)生于肛欲期。如經(jīng)典精神分析理論中指出，個(gè)體通過(guò)強(qiáng)迫性癥狀試圖緩解肛欲期驅(qū)力要求和嚴(yán)厲超我之間的沖突，在特定防御機(jī)制的幫助下，通過(guò)妥協(xié)性癥狀來(lái)渡過(guò)難關(guān)[15]。并在這個(gè)過(guò)程中，患者的自主性和控制感得以體現(xiàn)，并能夠完成對(duì)現(xiàn)實(shí)的“適應(yīng)”。弗洛伊德進(jìn)一步在對(duì)鼠人（Freud，1909/1955）臨床案例分析中指出，強(qiáng)迫障礙的核心沖突體現(xiàn)為服從與反抗的對(duì)立。

溫尼科特描述的嬰兒排便的過(guò)程中寫道：嬰兒從享受排便的暢快到漸漸地學(xué)會(huì)控制，這種過(guò)程與母親的互動(dòng)而逐漸強(qiáng)化，自主性由此逐漸形成[16]。

科胡特在其自體心理學(xué)中認(rèn)為，肛欲期是兒童自戀、自我感覺(jué)、自我價(jià)值感等方面發(fā)展的重要階段[17]。他指出，癥狀是用各種途徑和方法來(lái)縮減自體的體驗(yàn)，以容納自體的破碎[18]。強(qiáng)迫癥狀，比如整潔、僵化的固執(zhí)、對(duì)細(xì)節(jié)的過(guò)度關(guān)注等都有效地保護(hù)了自體的內(nèi)聚性。除了表達(dá)攻擊，更貼切的理解是為了安撫自己、應(yīng)對(duì)失控的外在世界的威脅。

案例1中，每當(dāng)W感到治療師在試圖理解他內(nèi)心的感受時(shí)，他都會(huì)以一種防備的姿態(tài)應(yīng)對(duì)。似乎治療師的話語(yǔ)讓他感覺(jué)到一種指導(dǎo)或教學(xué)，似乎內(nèi)心的情感被人察覺(jué)對(duì)他來(lái)說(shuō)就是一種傷害，因?yàn)榍楦惺俏ｋU(xiǎn)的、一觸即發(fā)的，縈繞著一種自戀式受挫，似乎對(duì)情感的隱藏能夠讓他確保安全和掌控權(quán)?？傊?，他止步于情感的大門外。W用恐懼和回避來(lái)掩蓋內(nèi)心的孤獨(dú)與悲涼，父母的忽視與冷漠發(fā)展出一個(gè)失整合的自體，讓個(gè)體也變得冷漠與孤立。不信任、與他人保持距離，成為人際中的一種“安全”模式。隨著治療的進(jìn)行，治療師逐漸意識(shí)到他的內(nèi)心存在著兩種對(duì)立的情感，一方面他很早就學(xué)會(huì)用控制和隔離來(lái)保護(hù)自己，應(yīng)對(duì)父母的冷漠態(tài)度帶來(lái)的被拋棄感，應(yīng)對(duì)失聯(lián)接時(shí)的驚嚇和恐慌；一方面又會(huì)為獨(dú)立和分離而感到沮喪和悲傷，因?yàn)檫h(yuǎn)離人群會(huì)不斷地體會(huì)被孤立，體會(huì)被迫做選擇，體會(huì)逐漸升級(jí)的無(wú)助與失控，必須小心翼翼地隱藏自己內(nèi)心對(duì)聯(lián)接的渴望。他深受這兩種沖突性情感的折磨，而癥狀則在某種程度上使內(nèi)心保持一種“穩(wěn)態(tài)的平衡”，用可控的方式維系自我功能。案例2中H在談話時(shí)，經(jīng)常會(huì)否定自己或者治療師的說(shuō)法，即使那就是他的真實(shí)想法。依戀理論研究者通過(guò)成人依戀訪談發(fā)現(xiàn)，具有不安全感的人中，傾向于將體驗(yàn)產(chǎn)生的影響最小化，或否認(rèn)體驗(yàn)影響的人。而這類患者常帶有“強(qiáng)迫性”特征[19]。否定意味著驚嚇，控制則意味著尋求安全。H在生活中的“控制”方式是那些強(qiáng)迫性癥狀，而治療中的“控制”方式就是改變?cè)O(shè)置。只有在控制中，我們才能整合自己的自主性，才能體會(huì)到自己的存在與價(jià)值。西格里夫·薩松說(shuō)：“我們的心中住著一只猛虎”，我們渴望著享受權(quán)力，也渴望受人尊敬。而當(dāng)內(nèi)心習(xí)慣性感受到的是輕蔑與被主宰，能看到和能做到的，也只有一次次地去追逐控制，去證明自己，去獲得認(rèn)可。而外人看來(lái)只是如困獸般。

綜合2個(gè)案例，可以看到強(qiáng)迫障礙的患者通過(guò)刻板、教條、謹(jǐn)慎來(lái)減少失控，用儀式性程序來(lái)束縛情感世界的活力。當(dāng)患者反復(fù)體驗(yàn)重要的自體客體始終無(wú)法理解自己的情感，無(wú)法期待他們理解自己最深層次的需要，反復(fù)體驗(yàn)感到自己被忽視或不被支持時(shí)，內(nèi)心因持續(xù)性的情感傷害而不穩(wěn)定。逐漸患者學(xué)會(huì)用重復(fù)、控制、刻板、隔離等防御來(lái)穩(wěn)定自己，不讓自己失控。他們也逐漸在孤立、重復(fù)的癥狀中迷失，離自己的內(nèi)心狀態(tài)越來(lái)越遠(yuǎn)。

通常，在對(duì)強(qiáng)迫障礙來(lái)訪者的心理治療中，治療師的態(tài)度會(huì)是一個(gè)爭(zhēng)議的話題。一方面，心理動(dòng)力取向的治療或許可以幫助患者及家屬了解壓力的本質(zhì)，更有效地處理這些癥狀，并相當(dāng)有效地增進(jìn)患者人際功能[20]。而當(dāng)治療師從中立的角度，對(duì)強(qiáng)迫癥狀進(jìn)行動(dòng)力學(xué)釋義時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些困難。一方面，治療師對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)容或者移情的釋義時(shí)，特別在治療初期，患者會(huì)將其體驗(yàn)為對(duì)自我的攻擊[21]。另一方面，治療師在向患者進(jìn)行內(nèi)省的解釋時(shí)，容易運(yùn)用一些心理學(xué)術(shù)語(yǔ)或者證據(jù)使患者接受。這種結(jié)果是，“患者會(huì)學(xué)習(xí)到很多理論和概念，但是對(duì)其具體含義卻知之甚少”，并且會(huì)刻意回避對(duì)于過(guò)去經(jīng)歷的記憶，遠(yuǎn)離現(xiàn)實(shí)的情感體驗(yàn)[22]。比如，案例2中，治療師與H在每一次都會(huì)對(duì)改變?cè)O(shè)置背后的心理意義進(jìn)行探討，但這些對(duì)情感的認(rèn)知層面的討論顯得空洞無(wú)力。

與強(qiáng)迫障礙患者進(jìn)行工作，覺(jué)察性姿態(tài)提升了我們感覺(jué)和表達(dá)的能力。2個(gè)案例中的轉(zhuǎn)變都發(fā)生在治療師對(duì)治療中那些涌動(dòng)的情感的覺(jué)察時(shí)刻，以及對(duì)內(nèi)心情感的呈現(xiàn)時(shí)刻，沒(méi)有指責(zé)與評(píng)價(jià)，而是分享與關(guān)注。與治療師的互動(dòng)是在患者的過(guò)往經(jīng)歷中很少體驗(yàn)的，治療師的“受控”或主動(dòng)流露情感的態(tài)度滿足其自戀性的需要，給予其安全。從治療效果來(lái)看，案例1 的W和案例2的H都從最開(kāi)始的僅關(guān)注于強(qiáng)迫癥狀本身，開(kāi)始轉(zhuǎn)向關(guān)于更加社會(huì)化的生活事件的沖突，比如人際關(guān)系，包括與父母長(zhǎng)輩間的關(guān)系；職業(yè)發(fā)展等生活事件。

正如依戀理論及相關(guān)研究提出，以依戀為取向的心理治療，治療師為來(lái)訪者構(gòu)建一種真正的安全基地，提供了矯正的關(guān)系體驗(yàn)，這本身就可以帶來(lái)治愈作用[19]，要讓來(lái)訪者能夠在這里開(kāi)始探索類似陌生情境的情感體驗(yàn)，幫助來(lái)訪者去聯(lián)接那些“未經(jīng)思考的已知”。從依戀的角度，治療師需要在治療中，發(fā)展出安全的依戀關(guān)系，給患者提供被承認(rèn)、被理解的體驗(yàn)，進(jìn)而發(fā)展出安全的內(nèi)心存在，讓患者能夠放下防御的保護(hù)，開(kāi)始觸碰難以承受的情感部分。從抽象機(jī)械的強(qiáng)迫癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)榫咝魏同F(xiàn)實(shí)的生活事件沖突，這本身就是一種治愈性的轉(zhuǎn)變。

治療師需要把握平衡。對(duì)情感的流露不是無(wú)節(jié)制的，“受控”的態(tài)度也不是無(wú)底限的。因?yàn)檫@樣同樣會(huì)給來(lái)訪者帶來(lái)另一種程度的威脅。但不管用怎樣的方式，治療師需要讓來(lái)訪者體會(huì)到規(guī)則之下的那份真誠(chéng)與關(guān)愛(ài)、理解與尊重。治療師與來(lái)訪者是同一立場(chǎng)的，而不是對(duì)抗的關(guān)系。

本文中，筆者試圖將精神分析和依戀取向的心理治療融合起來(lái)。這兩種理論在建立初期曾經(jīng)歷刀光劍影，但就像Jeremy Holmes在書中寫到，“‘偉大的詩(shī)人需要誤解彼此，才能夠?yàn)樽约毫粝孪胂蟮目臻g’（Bloom，1997:5），俄狄浦斯需要清理萊厄斯的存在才能得以發(fā)展……弗洛伊德是精神分析的莎士比亞”，Bow lby則是那個(gè)敢于獨(dú)樹(shù)一幟的“偉大的詩(shī)人”[23]。精神分析為我們提供一個(gè)視角，去理解強(qiáng)迫癥狀背后的心理意義；依戀理論則為我們提供一種態(tài)度，讓我們能夠幫助來(lái)訪者去聯(lián)接那些內(nèi)心塵封已久的世界，讓心理治療更有效進(jìn)行。

需要指出的一點(diǎn)是，目前對(duì)于強(qiáng)迫障礙的住院式治療，在我國(guó)也在逐漸正規(guī)體系化，比如筆者所在病房采用個(gè)人治療、集體治療、軀體治療和藝術(shù)治療及藥物治療等多種治療方式的結(jié)合。對(duì)于強(qiáng)迫障礙的綜合治療的療效，有待進(jìn)一步的觀察和探討。

[1]沈漁邨,主編.精神病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:465-469.

[2]Fontenelle LF,Mendlowicz MV,VersianiM. The descriptive epidemiology of obsessive–compulsive disorder[J].Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry,2006,30:327-337.

[3]蔡成后,楊柳慧.強(qiáng)迫障礙治療中心理干預(yù)的方法學(xué)特征 [J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9: 122-123.

[4]喻東山.強(qiáng)迫障礙治療的新進(jìn)展[J].中華精神科雜志,2005,38:50-52.

[5]陳四軍.應(yīng)用認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫性注意障礙1例報(bào)告 [J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10: 160-161.

[6]劉興華,宋斐.一例強(qiáng)迫檢查的認(rèn)知行為治療案例報(bào)告 [J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2007,21: 421-423.

[7]崔玉華,主編.強(qiáng)迫障礙 [M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:1-3.

[8]美國(guó)精神科學(xué)會(huì).精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè) [M].第5版.臺(tái)灣:合記圖書出版社,1996: 167-168.

[9]Jenike MA, Breiter HC, Baer L, et al. Cerebral structural abnormalities in obsessive-compulsive disorder. A quantitative morphometric magnetic resonance imaging study [J]. Arch Gen Psychiatry, 1996, 53: 625-632.

[10]Stewart SE,Geller DA,Jenike M,et al. Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder:a meta‐analysis and qualitative review of the literature[J].Acta Psychiatr Scand,2004,110:4-13.

[11]Théodore Millon,Carrie M Millon,Seth Grossman.Personality disorders in modern life [M].Canada:John Wiley&Sons,2004:235-236.

[12]Gideon E.Anholt.Obsessive-Compulsive Disorder:Spectrum Theory and Issues in Measurement[M].Amsterdam:Vrije Universiteit, 2009:6-8.

[13]David A.Clark.Cognitive Behavior Therapy for Obsessions and Compulsions:New Applications and Emerging Trends [J].J Contemp Psychother,2000,30:129-147.

[14]Cloninger CR.A systematic method for clinical description and classification of personality variants.A proposal[J].Arch Gen Psychiatry, 1987,44:573-588.

[15]Wolfgang Mertens,Bruno Waldvogel. Handbook of Psychoanalytical basic concept[M]. Stuttgart: W. Kohlhammer, 2000: 60-62, 822-825.

[16]Donald W Winnicott.The Child,the Family and the Outside World[M].Washington,DC: Perseus Publishing,1992:60-65.

[17]Eduard Hitschmann.Die Psychoanalyse der Zwangsneurose[J].Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1932, 1421: 811-817.

[18]Marshall L Silverstein.Disorders of the Self: A Personality-Guided Approach[M].Washington,DC:American Psychological Association, 1932,1421:102-107,126-133.

[19]威廉（David JWallin）著,巴彤,等譯.心理治療中的依戀:從養(yǎng)育到治愈，從理論到實(shí)踐[M].第1版.北京:中國(guó)輕工業(yè)出版社,2014: 5-10,294-297.

[20]葛林（Glen O Gabbard）著,李宇宙等譯.動(dòng)力取向精神醫(yī)學(xué):臨床應(yīng)用與實(shí)務(wù)[M].第4版.臺(tái)北:心靈工坊文化,2007:370-377.

[21]馬瑩.弗洛伊德精神分析理論的認(rèn)知本質(zhì)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9:152-154.

[22]Wolfgang Senf,M ichael Broda.Practice of Psychotherapy [M].Stuttgart:Georg Thieme, 2005:412-435.

[23]Jeremy Holmes.The Search for the Secure Base:Attachment Theory and Psychotherapy[M]. New York:Routledge,2001:20-34.

（本文編輯：唐穎馨）

Psychotherapy Based on Attachment Orientation in Two Obsessive-Compulsive Disorder Cases

ZHANG Jie,CAO Si-cong.Department of Psychotherapy,Wuhan Mental Health Center,Wuhan 4300019,China

Objective: To discuss the effect of psychotherapy based on attachment orientation for obsessive-compulsive disorder (OCD). Methods: Two OCD cases were treated and analyzed . Results: In the psychotherapy based on attachment orientation, the therapists created a safe attachment relationship for the patients of OCD, offered them experience of being recognized and understood, helped them to connect the inner long frozen emotional world. Gradually, the abstract and stiff symptoms transformed to the concrete and realistic conflicts of life events. These experiences and transformations were curative. Conclusion: For OCD, psychoanalysis develops a way of understanding, while attachment theory provides a clue and guidance for clinical psychotherapy.

obsessive-compulsive disorder;attachment;psychoanalysis;psychotherapy

R749;R749.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.016

武漢市精神衛(wèi)生中心心理創(chuàng)傷科 武漢430019

武漢市衛(wèi)生局計(jì)生委科研項(xiàng)目（No. WG15D02）

2015-04-26

張潔 michaela99@163.com