上海市第二人民醫(yī)院（200011）王方 潘崢 周瀛梁 祝鋆

截指后指神經殘端形成神經瘤不可避免, 但使之形成于有軟組織襯墊的區(qū)域內，可減少發(fā)生疼痛的可能性[1]。即使如此，仍有約7%的病人有殘端痛、痛覺過敏或感覺異常等癥狀，需要手術治療[2]。本文對我院1999～2013年治療的7例8指截指后創(chuàng)傷性神經瘤患者手術治療過程進行研究?，F(xiàn)總結和討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性5例，女性2例，平均年齡32歲。5例有外傷后截指手術史，2例為指中節(jié)以遠掌側軟組織外傷缺損皮瓣修復術后，存在指殘端及（或）掌側觸痛。本組病例就診時間為截指術后或皮瓣修復術后3個月～12個月不等。5例為單指、1例為3指截指后其中1指；1例為相鄰的中、環(huán)2指，殘端觸痛，并有指掌側痛覺過敏，同時有骨外露、慢性感染。

1.2 手術方法 予以手指殘端神經瘤切除+神經端對端顯微鏡下吻合2例；神經瘤切除+神經斷端短縮（含肌內埋入）4例，指部皮瓣修復術后病例均用本法；1例相鄰的中、環(huán)2指，外院手術2次、本院采用上述兩種手術方法5次，術中見增生神經無包膜，和正常組織無分界，呈蔓狀與局部皮膚粘連；每次術中用醋酸曲安奈德或得保松神經旁注射。

1.3 術后處理 抗感染1～3天，2天后換藥，14天拆線。復發(fā)病例術中切除的瘤體標本均送病理檢查。

2 結果

傷口均一期愈合。術后隨訪1～3年，6例疼痛癥狀消失；1例2指7次手術，雖痛覺過敏減輕，觸痛仍然存在，病理檢查顯示為：神經束增生、組成雜亂，可見軸突、不完整的髓鞘、Schwann細胞和神經母細胞，大量膠原纖維。

3 討論

3.1 本病實質為外傷或術后的“神經非腫瘤性增生”，屬于“假性神經瘤（pseudoneuroma）”。發(fā)生部位不限定于手指，病理學稱之為 “截斷后神經瘤”或“創(chuàng)傷性神經瘤”，又稱 “截斷后神經瘤（amputation neuroma）”或“創(chuàng)傷性神經瘤（traumatic neuroma）”[3]，稱之為“痛性神經瘤”的也非常普遍，是對外傷或手術的反應，屬于神經非腫瘤性增生。病理特征為：由雜亂增生的神經束組成，內含軸突、不完整的髓鞘、Schwann細胞和神經母細胞，多包埋在膠原背景中。

神經斷裂傷后，如果遠端缺如、斷端對合不齊、間距大，會使近端再生神經纖維生長紊亂，神經殘端肥大，形成神經瘤樣病變。由于瘤內神經細胞非腫瘤性增生，即不是真正的腫瘤組織，實質為“假性神經瘤”。

該“神經瘤”可以發(fā)生在手指、足趾、肢體、胸腹、軀干、聽神經、面神經等，幾乎涉及有周圍神經的所有部位。本文只討論手指病例。

3.2 與其他神經瘤的區(qū)別 “截斷后神經瘤”或“創(chuàng)傷性神經瘤”、“痛性神經瘤”的組織學特點是由神經束所有成分參與構成的、非腫瘤性增生性改變。與外周神經常見的其他神經瘤——“神經纖維瘤”和“神經鞘瘤”的區(qū)別：它既不同于包含從Schwann細胞到成纖維細胞的多細胞成分形態(tài)混雜而成的“神經纖維瘤”，也不同于幾乎是由單一的Schwann細胞構成的（少量神經束膜細胞）、多數(shù)細胞S-100蛋白強陽性表達的“神經鞘瘤”。此外，與跖趾部位以神經纖維水腫和纖維化變性為特點的morton神經瘤也不同。

3.3 病名不統(tǒng)一，國內外病名繁多 國內文獻關于本病一般冠之以①“××神經瘤”或②“××神經痛”， 由此派生出的病名繁多。根據(jù)筆者在“中國知網”對30年來國內有關文獻檢索，①如：神經瘤、指神經瘤、指端神經瘤、痛性神經瘤、殘端神經瘤、殘端痛性神經瘤、截指殘端神經瘤、手殘端瘤性神經瘤、截肢后殘端神經瘤、手指頑固性殘端痛性神經瘤等；②如：殘指痛、截指后神經痛、指神經瘤性殘端痛、外傷性截指后頑固性殘端神經痛等。但稱作“××神經痛”，在名稱上不夠科學。

國外文獻關于手指/足趾的本病病名，同樣繁多。病名主要為“痛性神經瘤”、“截斷后神經瘤”或“創(chuàng)傷性神經瘤”等。 根據(jù)筆者在PubMed對1946～2014年涉及finger/digit的本病文獻，初步檢索（非精確），出現(xiàn)的頻率由高到低為：①痛性神經瘤（painful neuroma）91篇；②截斷后神經瘤（amputation neuroma）49篇；③創(chuàng)傷性神經瘤（traumatic neuroma）44篇；④殘端神經瘤(stump neuroma) 27篇；⑤痛性截斷后神經瘤（painful amputation neuroma）25篇；⑥痛性創(chuàng)傷性神經瘤（painful traumatic neuroma）21篇；⑦神經瘤殘端痛(neuroma stump pain) 11篇；⑧神經瘤（neuroma）269篇，但需扣除上列重合的文獻，不足10篇； ⑨頑固性截斷后神經瘤(refractory /Intractable amputation neuroma) 1篇；⑩頑固性創(chuàng)傷性神經瘤(refractory /Intractable traumatic neuroma)共15篇，涉及手指的0篇。

而“神經瘤（neuroma）”1881～2014年共20976篇，不分腫瘤性質、不限定部位、不分真性或假性，可以發(fā)生在全身幾乎所有部位，故不作單項統(tǒng)計（其中，涉及finger/digit病名的269篇）。以“痛性神經瘤”、“截斷后神經瘤”或“創(chuàng)傷性神經瘤”出現(xiàn)頻率最多。有關文獻需讀論文摘要才能明白發(fā)生部位。

3.4 建議將本病稱為“截（+部位）后創(chuàng)傷性神經瘤”， 以便文獻檢索 即把有疼痛的、頑固性、截指/趾/肢后的、創(chuàng)傷性的假性神經瘤，稱作“截（+部位）后創(chuàng)傷性神經瘤”。因為：①避免了國外文獻冠名的“痛性神經瘤、截斷后神經瘤、創(chuàng)傷性神經瘤”，不能指明發(fā)病部位的缺陷。②截（+部位）后創(chuàng)傷性神經瘤，本名特指有疼痛的、頑固性病例。不必在定語中再冠以“痛性、神經痛、頑固性”等。因為無痛患者不會手術，術者不會報道。報道的都是有痛的、非手術治療無效的、或頑固性的。③截（+部位）后，如“截指后/截趾后/截肢后”，作為前置定語，既說明了致病原因，又標明了截斷部位；既體現(xiàn)了英文的amputation（不能說明部位），也體現(xiàn)了中文的簡潔和損傷部位。病因、不同部位一目了然。④30多年來，國內相關文獻在“神經瘤”前，所加定語：“指、指端、手指、痛性、殘端、手殘端、瘤性、截指、截肢后、頑固性等”，定語過多過亂、部位重復、包含范圍欠缺，導致以文獻篇名和關鍵詞檢索繁雜、易漏，同一疾病需多次以不同病名網上文獻檢索、手工查閱，也不便于交流。

3.5 截指后創(chuàng)傷性神經瘤成因復雜 外傷截指后指神經正常解剖結構和生理功能缺失、不能恢復，應當是引起本病的主要原因。

官士兵分析引起本病的原因有：自發(fā)性放電、纖維間串聯(lián)、機械敏感性、神經所處的部位、神經再生修復不良、處在瘢痕組織床中、無髓纖維與細的有髓纖維比例增高等，共計10條，并總結為：多種因素的綜合[4]。

筆者認同顧玉東教授提出的“保護神經元動力原則”，即“神經或神經瘤（近端）切斷前應用2%利多卡因，先進行神經內局部封閉，待藥物發(fā)揮作用后再行神經切斷，以免對神經元造成損害”[5]，可能有關：急診外傷截指手術，在基層醫(yī)院多由骨科、外科低年資醫(yī)生實施，對“保護神經元動力原則”尚不能領悟和難以做到；同時，指固有神經太細，術中注射針頭難以刺進神經外膜，封閉也有困難。

本文1例相鄰的中、環(huán)2指患者，在多家醫(yī)院經歷7次不同方法手術后（本院5次），觸痛仍然存在，手術方法和吻合質量應未見明顯缺陷，當考慮體質因素、或不屬假性神經瘤可能。但本組另一患者3指截指只有1指出現(xiàn)疼痛，體質因素不能完全解釋。

外傷后急診清創(chuàng)截指手術，神經殘端初次處理缺陷，可能是原因之一[6]。

3.6 手術方法多、療效異 診斷為截指后創(chuàng)傷性神經瘤后，一般需要手術治療。本文病例采用的兩種方法較為簡便，大部分患者療效滿意；對頑固性患者處理仍有困難。

根據(jù)相關文獻總結，采用的手術治療方法主要有：①假性神經瘤切除+神經斷端對端（側）縫合[6][7][8]、神經束膜配對吻合法、神經瘤切除靜脈橋接、膠原導管橋接、神經中樞端對中樞端自體神經嵌入縫接等，目的是使殘端神經恢復其生理過程，避免假性瘤體的生長；②采用假性神經瘤切除+骨髓腔埋入、神經斷端短縮、神經斷端肌內埋入等方法，放置到非受壓部位，誘導神經纖維定向生長和防止瘢痕長入；③采用假性神經瘤切除+神經殘端結扎、指神經與廢用性肌腱顯微縫合、神經外膜包埋殘端神經束、神經鞘膜袖狀閉合術、高位神經干切斷術，阻斷殘端神經生長。④也有采用阿霉素神經干注射聯(lián)合神經瘤切除或松解治療痛性神經瘤。⑤重建靶器官，恢復神經生理等治療方法。如采用足趾移植同時治療神經瘤、Kakinoki報告采用神經瘤切除+皮神經血管蒂逆行島狀皮瓣，該方法復雜、風險高、患者代價大，一般為解決局部器官或組織缺損時，順便解決截指后創(chuàng)傷性神經瘤而采用。