北京市房山區(qū)婦幼保健院放射科(北京102488)

王 翔 羅春?！?/p>

64排螺旋CT對胰腺囊性病變診斷價值探討

北京市房山區(qū)婦幼保健院放射科(北京102488)

王 翔 羅春?！?/p>

目的：探討64排螺旋CT對胰腺囊性病變的診斷價值。方法：采用回顧性分析方法對23例經手術和病理確診的胰腺囊性病變的CT表現(xiàn)進行觀察分析。結果：胰腺真性囊腫2例，潴留性囊腫1例，囊壁薄光滑無結節(jié)。假性囊腫10例，其中5例伴有膽管和(或)膽囊結石。黏液性囊腺瘤4例，位于胰體尾部，囊腔直徑均>2cm，其中乳頭狀腔內突起1例，胰周侵犯，淋巴結腫大2例。漿液性囊腺瘤3例，均在胰頭部，呈多囊性病灶或蜂窩狀。導管乳頭狀瘤1例，顯示主胰管明顯擴張，胰頭部可見結節(jié)影。胰腺膿腫2例。結論：64排螺旋CT檢查對胰腺囊性病變診斷和鑒別診斷有重要價值。

胰腺囊性疾病種類較多，在CT上有其共同的特點，表現(xiàn)為低密度囊性病灶。但由于胰腺囊性病變既有良性又有惡性，因此，在共性的囊性改變基礎上由于病理基礎的差異，而存在著一定差異。64排螺旋CT具有高的空間分辨率和密度分辨率，成像速度快，能夠顯示一些病變細微改變，有助于診斷與鑒別診斷。本研究回顧性分析23例胰腺囊性病變的CT表現(xiàn)，以提高對胰腺囊性病變認識，從而提高診斷準確率。

資料與方法

1 一般資料 收集本院胰腺囊性病變23例，男5例，女18例，年齡25～82歲。9例無明顯癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)，10例有腹痛不適，其中3例伴有高熱，9例以腹部包塊就診。上述病例均為手術病理證實。

2 檢查方法 使用PHILIP64排螺旋CT，掃描條件：層厚、層距均為1mm，螺距為1.0，掃描時間為0.75s/圈，F(xiàn)OV為350mm，管電壓120kV，電流200mAs，矩陣512×512，采用標準算法。被檢查者當天早晨禁食，掃描前20min飲水600ml，掃描時再飲水200～400ml，掃描范圍從膈面到腎中極平面，單次屏氣螺旋掃描。平掃后選定感興趣層面靜脈團注370mg I/ml碘帕醇注射液80ml，注藥速度3.5ml/s，延遲20s行動脈期掃描，60s靜脈期掃描。部分病例進行120～180s時間不等延時掃描。

結 果

23例患者中，胰腺真性囊腫2例 ，潴留性囊腫1例，囊壁薄光滑無結節(jié)。假性囊腫10例 ，其中5例伴有膽管和(或)膽囊結石。胰腺膿腫2例 。黏液性囊腺瘤4例 ，位于胰體尾部，囊腔直徑均>2cm，其中乳頭狀腔內突起1例，胰周侵犯，淋巴結腫大2例。漿液性囊腺瘤3例 ，均在胰頭部，呈多囊性病灶或蜂窩狀。導管乳頭狀瘤1例，顯示胰頭部可見結節(jié)影，主胰管明顯擴張。囊性病變發(fā)生部位：胰頭4例，胰頸2例，胰體部7例，胰尾部10例。

本組CT影像表現(xiàn)根據壁的厚度是否>1mm分為薄壁和厚壁兩組，薄壁組有6例，表現(xiàn)為圓形或類圓形，邊界光整，其中3例伴有壁結節(jié)，1例為多囊。厚壁組17例，其形態(tài)表現(xiàn)為圓形、類圓形或不規(guī)則形，多囊或囊內有分隔10例，囊壁伴有鈣化2例。囊內水樣密度(CT值0～20 HU)15例，CT值>20 HU且不均勻10例，含有氣體2例。腹水13例，其中有胸水11例。周圍侵犯或伴有淋巴結腫大2例。

討 論

胰腺囊性病變通常在有癥狀患者進行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)，或因其他原因檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，胰腺囊性病變臨床上也較為常見，病變多種多樣，是一組不同病理性質與來源的疾病的總稱，包括先天性胰腺囊腫、炎性和感染性胰腺病變所致囊性改變、外分泌性胰腺囊性病變、內分泌性胰腺囊性病變、胰腺非上皮性囊性病變以及胰腺周圍囊性病變等。其中在臨床上最常見的囊性病變?yōu)榧傩阅夷[，胰腺其他囊性病變在實際工作中常誤診為假性囊腫。

先天性胰腺囊腫或稱為胰腺真性囊腫，是由胰腺組織發(fā)生的囊性病變，由胚管道殘基發(fā)展而來，與胰管不同，常伴有多囊腎、多囊肝。真性囊腫在臨床上并無特異表現(xiàn)，多在體檢或其他檢查中被發(fā)現(xiàn)。影像表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的囊性病灶，壁薄光滑無結節(jié)，其內主要為黏液或漿液成分，有時可伴有出血，沒有實性成分，囊內一般無分隔。胰腺本身常境界清楚，無炎癥表現(xiàn)，增強掃描病灶無強化，相對來說說影像診斷較為容易。

另一類為潴留性囊腫，為胰腺導管近端梗阻致遠端擴張形成。常繼發(fā)于胰腺占位性病變和胰管結石。影像上，胰腺內往往可見到原發(fā)病灶，潴留性囊腫一般較小，直徑約1～3cm，壁往往有纖維組織包繞，因此，囊壁比一般性囊腫壁厚。合并炎癥者增強掃描囊壁可見環(huán)狀強化。

假性囊腫是胰腺最常見的囊性病變，占胰腺囊腫的80%～90%，是在胰腺操作或胰腺炎的基礎上，胰腺實質發(fā)生自身消化、出血、壞死和液化，在炎性反應和組織修復的同時，胰腺和胰周出現(xiàn)液體聚集，包裹并形成完整的囊壁，這時，才稱為胰腺假性囊腫。假性囊腫的壁由纖維組織、肉芽組織和血管等結構構成，沒有上皮組織。當囊腫變?yōu)槁院螅夷[壁可見鈣化，壁厚薄不均，其內往往有血液、胰腺和炎性滲液。影像上大多數假性囊腫多有不同程度的胰腺炎征象并往往合并膽囊結石和(或)膽管結石(本組有5例)，同時，因其內容物不同而有差別，CT上出血和壞死物可使密度增加，繼發(fā)感染可出現(xiàn)氣體影，典型的假性囊腫表現(xiàn)為局限性均勻的低密度積液和增強后有強化的薄層囊壁。腎周筋膜增厚、胸膜反應也是診斷假性囊腫的佐證。假性囊腫有時呈囊實性似囊性腫瘤，易誤診，胰外擴展或位于胰外是區(qū)別囊性腫瘤的有力證據。結合臨床，CT對假性囊腫診斷準確率達98.1%。胰腺膿腫是胰腺炎嚴重并發(fā)癥，也是一種囊性病變，膿腫常缺乏明確的邊界，有氣體存在時，診斷容易，否則困難。然而，胰內氣體并不是膿腫特異的表現(xiàn)，胰腸漏、囊性腫瘤引流術后或胰腺空腸吻合術后均可造成胰腺內氣體。此時，經皮抽吸活檢是診斷胰腺膿腫最可靠的方法。

胰腺囊性腫瘤是并不少見的胰腺腫瘤，為胰腺外分泌腫瘤。主要包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌、漿液性囊腺瘤和民管內乳頭狀黏液腫瘤，其他還包括少見微囊腺瘤、胰母細胞瘤、巨細胞瘤等。

黏液性囊腺瘤也稱囊腺瘤、巨細胞腺瘤，包括惡性的囊腺癌，為最常見的胰腺囊性腫瘤，在胰腺外分泌腫瘤中占2%～2.5%。在胰腺囊性腫留約占半數，多發(fā)生在胰腺體、尾部，單發(fā)或多發(fā)。常見于50～60歲的女性，男女發(fā)病率為1∶9。男性發(fā)病年齡高于女性，也有一開始就表現(xiàn)明顯的惡性特征，囊壁不規(guī)則，分隔增厚而不均勻或有壁結節(jié)且明顯強化則往往提示的惡性征象。光滑均勻的囊壁并不能除外惡性的可能。囊壁往往為纖維組織和黏液腺上皮，囊腫>2cm者多血供豐富但常不均勻。CT表現(xiàn)為近似水樣密度囊性病變，囊壁強化，間隔可薄而規(guī)則、或厚而不規(guī)則、或形成壁結節(jié)，囊壁上可發(fā)生曲線狀鈣化，和微囊形鈣化則診斷明確。但黏液性囊腺瘤常誤診為假性囊腫，必要時可針吸活檢來證實特征性的黏液[1]。

漿液性囊腺瘤是一種少見的胰腺外分泌良性腫瘤，約占所有胰腺囊性腫瘤的25%，占胰腺新生物的1%～2%，常見于70歲以后的女性。男女之比1∶2。臨床上常無癥狀或因腫塊壓迫引起不適或局部疼痛，腫瘤局限于胰頭部，患者愈后較好。根據世界衛(wèi)生組織學標準，漿液性囊腺瘤分為漿液性微囊型腺瘤和漿液性寡囊型腺將為2個亞型，其中以漿液性微囊型腺瘤為多見。CT表現(xiàn)為邊界清楚的多囊性病灶，大多數囊腫直徑﹤2cm，囊腫的密度可為水樣、軟組織樣或混雜密度，囊壁較薄為單層柱狀上皮構成。一般不侵犯周圍臟器。少數病灶內可見放射狀的瘢痕，瘢痕可有鈣化。增強時囊壁、壁結節(jié)和間隔有中等程度強化，中心瘢痕有延遲強化。在2cm以內病狀的單發(fā)囊腫，在缺乏組織學證實的情況下也可做出診斷。需注意的是微囊型腺瘤可以與腺癌同時存在。術前鑒別漿液性和黏液性囊腺瘤具有重要的臨床意義。因為無癥狀的漿液性囊腺瘤通常不需要手術治療，而黏液性囊腺瘤均需手術切除。對于具有典型的CT影像表現(xiàn)作出正確診斷并不難，分別可達到75%和88.9%[2]。病變發(fā)生的部位、鈣化情況和最大囊的直徑具有較高的鑒別價值。但對于不典型的病例診斷，應結合多種影像檢查方法來提高胰腺囊腺瘤的診斷[3]。

導管內乳頭狀瘤也稱導管擴張性囊腺瘤，囊腺癌或導管擴張性黏液性腫瘤，多見于60～70歲男性。是一組從不典型增生、原位癌到侵襲性癌的病變，這種腫瘤可視為惡性腫瘤或具有潛在的惡性腫瘤，但和胰腺癌相比，其惡性速度相對緩慢，發(fā)現(xiàn)腫瘤時，胰腺周圍受侵以及淋巴結和遠處轉移均為少見，故其預后比腺癌好[4]。影像表現(xiàn)為主胰管擴張和胰頭及鉤突部副胰管擴張。此外分泌豐富的黏液可使Vater乳頭突出，CT上有時可見突向十二指腸腔內的乳頭而高度提示此腫瘤。此瘤僅僅侵犯主胰管或主要侵犯體部副胰管。臨床上，腹痛時可有血淀粉酶升高類似于胰腺炎，影像上胰管相當程度擴張，與慢性胰腺炎類似。在診斷時需注意鑒別。

內分泌性胰腺囊性病變?yōu)橐认賰确置谛阅倚孕律铮饕ㄒ葝u細胞瘤、胰高糖素瘤、胃泌素瘤和無功能性腫瘤。這類腫瘤可為孤立性、多發(fā)性或彌漫性，不同組織類型可在同一個病人發(fā)生。這些腫瘤有特殊的癥候群，在影像上結合臨床往往較容易診斷。但無功能性的內分泌腫瘤，往往難與其他胰腺囊實性腫瘤鑒別[5]，它可發(fā)生在胰腺任何部位，可以鈣化、囊變，這些腫瘤通常為惡性，確診時多已經巨大而且出現(xiàn)轉移。

胰腺實性假乳頭狀瘤為一種交界性惡性潛能的腫瘤，生長緩慢，預后較好，多數能被完全切除而治愈，局部浸潤和遠處轉移少見。占胰腺腫瘤的1%，最易發(fā)生在年輕女性，偶發(fā)于老年婦女和男性[6]。胰腺任何部位均可發(fā)生，腫瘤的體積較大，常呈圓形、橢圓形或結節(jié)狀，93%的腫瘤有完整的包膜且邊界清楚。該腫瘤由實性和囊性混合而成。影像表現(xiàn)體積較大，囊實性，邊界清楚，囊內可有出血，實性部分可壞死、液化和囊變，約有30%的病例可見鈣化，鈣化為細條狀或斑點狀且位于周邊。

胰腺囊性病變還包括寄生蟲性囊腫、結核和囊性纖維化等病變，前兩種較少見，結核性囊腫多位于胰頭部及其周圍，壁厚薄不均，中心為干酪性壞死物質或空洞，其周圍腹膜常增厚。胰腺囊性纖維化又稱黏滯病，是一種嬰幼兒和青少年的常染色體隱性遺傳性胰腺疾病，可涉及多器官病變，主要病變在胰腺，多見于白種人，CT上早期有不均勻的密度降低，晚期可見胰腺萎縮，廣泛纖維化，可有鈣化點。影像上可見小囊狀改變，但也可達數厘米，少數情況下囊腫數目眾多，致使大部分胰腺被取代，這時稱為胰腺囊性病，不要誤診為囊性腫瘤。

在臨床實際工作中，胰腺囊性病變并不少見，由于64排螺旋CT具有高的空間分辨率和密度分辨率，同時又有較高時間分辨率，在胰腺囊性疾病檢查中，采取薄層等合適檢查方法，是能更好地顯示性病變的細節(jié)、可能的病理改變基礎及與周圍臟器的關系，因此能夠較好反映胰腺各種囊性病變病理改變與影像學表現(xiàn)之間的關系，從而減少誤診?？傊灰J真細致的分析影像學表現(xiàn)再結合臨床資料，大部分胰腺囊性病變的診斷是能夠明確的，一些診斷困難的病例可結合細針穿刺活檢明確診斷。

[1] Kim SY，Lee M，Kim SH，etal. M acrocystic neoplasms of the pancreas CT differentiation of serous oligocystic adenoma from mucinous cystadenoma and intraductal papillary mucinous tumor [J].Am J Roentgenol，2006，187(5):1192-1198．

[2] 袁 東，余 衛(wèi). 胰腺囊腺瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)特征及診斷準確性[J]. 中國醫(yī)學科學院學報，2007，29(2)：232-237．

[3] 朱 翔，張偉強. 胰腺囊腺瘤與胰腺癌的CT診斷[J] ．放射學實踐，2010，25(4)：406-409．

[4] 陳 頡，劉 東.胰腺囊實腫瘤的螺旋CT診斷[J] ．中國醫(yī)學影像雜志，2011，21(8)：1211-1213．

[5] 趙 紅，趙紹宏，蔡劍鳴. 胰腺囊實腫瘤的螺旋CT診斷[J].中國醫(yī)學影像雜志，2006，14(5)：331-332．

[6] 金恩浩，安光哲，趙志梅，等. 胰腺實性—假乳頭瘤1例[J].實用放射學雜志，2008，24(12)：1724-1725．

(收稿：2015-03-30)

胰腺疾病/診斷 @囊性病變 體層攝影術，X線計算機

R445.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.034

△通訊作者：西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院影像科