陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 (安康725000)

周興偉 黃 雪 李毅忠△ 王 俊△ 魏凌云△

360°自動掃查及三維直腸腔內(nèi)超聲檢查對肛周膿腫的診斷價值

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 (安康725000)

周興偉 黃 雪 李毅忠△王 俊△魏凌云△

目的：探討360°自動掃查及三維直腸腔內(nèi)超聲檢查對肛周膿腫的診斷價值。方法： 采用BK Flex focus 1202直腸腔內(nèi)超聲診斷設(shè)備，對123例肛周膿腫患者進行經(jīng)360°及三維超聲診斷與手術(shù)病理診斷進行對照分析。結(jié)果：肛周膿腫的聲像圖與周圍正常組織存在明顯差異，膿腫表現(xiàn)為無回聲區(qū)或低回聲與混合回聲區(qū)；合并瘺管則表現(xiàn)為膿腫區(qū)與肛管間見條索狀無回聲或低回聲相連，三維超聲對于肛周膿腫的形態(tài)、邊緣以及與肛管之間的關(guān)系更具有立體感。結(jié)論：經(jīng)直腸腔內(nèi)360°及三維超聲診斷肛周膿腫，尤其是深部膿腫的診斷具有較高的臨床價值。

肛周深部膿腫，由于其存在較高隱蔽性，臨床醫(yī)生往往不能在手術(shù)前準(zhǔn)確了解病灶對直腸肛門周圍組織的破壞程度而導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面大或炎性壞死病變組織切除不完整，易轉(zhuǎn)為慢性感染，形成肛瘺等。三維超聲運用于肛周膿腫的術(shù)前診斷對傳統(tǒng)的指檢等檢查方法是一種非常重要的彌補。現(xiàn)將123例肛周膿腫術(shù)前經(jīng)直腸腔內(nèi)360°及三維超聲診斷的聲像圖特征報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2011年 8月至2013年8月在我院就診術(shù)前均經(jīng)直腸腔內(nèi)三維超聲檢查，最后經(jīng)手術(shù)及病理證實為肛周膿腫的123例，男97例，女26例，年齡15～80歲，均以肛門部疼痛來就診。

2 儀器與方法 采用BK Flex focus 1202 360°及三維直腸腔內(nèi)超聲診斷設(shè)備，機器內(nèi)置三維成像軟件，探頭頻率10～16 MHz，環(huán)形單平面探頭，360°機械自動掃描，一次有效檢測深度8cm，檢測半徑5.2cm(可調(diào))，最大檢測深度可達 20 cm。

患者無特殊準(zhǔn)備，最好排盡大便。檢查時患者取左側(cè)臥位，屈膝，放松肛門及腹部。探頭上套消毒乳膠套，套內(nèi)注入適當(dāng)耦合劑，緩慢輕柔將探頭送入肛門內(nèi)，確定上下位置關(guān)系(時鐘定位方法：恥骨方向為12點，骶尾骨方向為6點)，將探頭緩慢插入需要深度，啟動3D自動掃描，長度范圍約8cm，若需要更深位置掃描，再次插入較深位置，記住刻度，再次掃描。將圖像記錄，完成掃描后分析圖像。表淺膿腫常規(guī)加用高頻線陣探頭檢查。探頭頻率6～12MHz，使用直接檢查法，充分暴露臀部及腫塊部位。靈活采取縱、橫、斜切掃查，重點觀察腫塊位置、大小、距體表的深度，與肛門間有無條形低回聲相連，并觀察其走形、長度及直徑。

結(jié) 果

123例肛周膿腫患者聲像圖表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則的低回聲、無回聲、混合性回聲區(qū)，邊界尚清晰，邊緣不規(guī)整，部分內(nèi)有分隔。109例患者行手術(shù)治療，14例藥物保守治療。

直腸肛門周圍軟組織內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則的低無回聲區(qū)，邊界清晰，邊緣不規(guī)整，后方回聲增強，三維進一步從六個不同方位觀察腫塊的范圍，深度及與肛緣的距離，從而構(gòu)建立體圖像。其主要聲像圖表現(xiàn)分三種類型：①無回聲型(液化壞死型)63例，超聲主要表現(xiàn)為大部分為非均質(zhì)性液性暗區(qū)和低回聲區(qū)混合存在；液化的暗區(qū)內(nèi)可見細密的散在點狀回聲，為軟組織蜂窩織炎伴部分液化，形態(tài)不規(guī)則、邊界尚清，炎性進一步發(fā)展，液化的無回聲愈加明顯。②混合回聲型(少部分液化壞死)46例，超聲表現(xiàn)為邊界清，內(nèi)大部分呈低回聲，其間夾雜少部分無回聲。③ 低回聲型(膿腫形成前期)14例，表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲占位，邊界模糊不清，與周圍組織界限欠清。臨床上疼痛顯著，是膿腫形成的早期，軟組織變性充血水腫，尚未形成膿腔及膿液。經(jīng)360°及三維超聲檢查診斷肛周膿腫手術(shù)治療109例，非手術(shù)治療14例。72例中可見條索狀低回聲與肛管相連，其中43例與表皮相連，常規(guī)用高頻線陣探頭再對肛周表皮檢查，與表皮相連者擠壓低無回聲區(qū) ，可見少量液體從皮膚破潰處溢出，109例中瘺道形成72例(66%)，均經(jīng)手術(shù)及病理證實肛周膿腫。

討 論

肛周膿腫在臨床上常見，多見于青壯年男性，依據(jù)膿腫的部位一般分為五類[1]：粘膜下膿腫，位于粘膜下，起源于肛管隱窩的感染。直腸檢查可以發(fā)現(xiàn)肛管鏡不易觀察到伴有觸痛的粘膜下腫塊。括約肌間膿腫，占肛周膿腫的2%～5%。這種情況下，感染發(fā)生在括約肌間平面，并且可以向頭側(cè)(高位)或者尾側(cè)(低位)擴散。肛門周圍膿腫，為最常見類型，發(fā)生率占40%～45%。特征為在肛緣外面可見一個表淺的伴有觸痛的腫塊。查體可見有區(qū)域性的紅斑、硬結(jié)或伴波動感，肛管鏡檢查可見隱窩底部有膿液流出。坐骨直腸窩膿腫，占病人的20%～25%，可表現(xiàn)為臀部有一大的、紅斑樣、硬的并伴有觸痛的腫塊或者根本不明顯，病人僅表現(xiàn)為嚴(yán)重的疼痛或者發(fā)熱。肛提肌上膿腫，相對少見，在肛周膿腫中其發(fā)生率不足2.5%。由括約肌間膿腫或者經(jīng)括約肌膿腫向頭側(cè)延伸而形成，也可能與盆腔炎癥或盆腔手術(shù)有關(guān)。本組123例中，58例為深部膿腫，皮膚表面無紅腫、無法觸及腫塊。65例肛門周圍膿腫，患者常常因為難以忍受的疼痛而就診，臨床醫(yī)生根據(jù)癥狀、結(jié)合指診、肛鏡等雖能診斷，但對于深部膿腫，常常不能準(zhǔn)確估計范圍及其性質(zhì)。應(yīng)用經(jīng)肛管直腸腔內(nèi)360°超聲及三維重建，可以準(zhǔn)確的診斷膿腫的部位、范圍、性質(zhì)，減少因診斷不準(zhǔn)確引起的排膿不盡、反復(fù)發(fā)作、形成肛瘺等不良后果。直腸腔內(nèi)360°自動掃查及三維超聲患者容易接受，自動掃查，避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)探頭給患者帶來痛苦，更加適用于缺乏經(jīng)驗的操作者。但同時由于無彩色多普勒，對于高位肛周膿腫的初期與低位直腸腫瘤需仔細鑒別，對于距肛門較遠的肛門周圍淺表膿腫顯示不佳，在使用360°肛管直腸超聲檢查時，需常規(guī)加用高頻線陣探頭檢查以提高肛門周圍膿腫的檢出率及準(zhǔn)確率。

肛周膿腫除有較典型的臨床癥狀和體征外，超聲檢查在不同時期均可見不同超聲類型的腫塊特征，并能清晰觀察肛門內(nèi)外括約肌以及直腸環(huán)肌層的受損情況。目前臨床上普遍依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，但肛周膿腫在形成的不同病理階段，臨床表現(xiàn)特點不明顯，臨床醫(yī)生根據(jù)癥狀、結(jié)合指診、肛鏡等雖能診斷，但對膿腫的病變范圍、膿腫與正常組織之間的特點以及是否形成瘺道等常不能做出正確判斷[2]。直腸腔內(nèi)360°及三維超聲可從6個不同角度獲取病變部位三維立體模塊，顯示感興趣區(qū)的立體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、表面特征和空間位置關(guān)系，可精確測量體積，可直觀顯示肛瘺的內(nèi)口、竇道走行以及與括約肌的關(guān)系[3]。因此，通過肛管直腸腔內(nèi)360°及三維超聲能更加準(zhǔn)確診斷深部肛周膿腫，判斷是否并存肛瘺，判斷肛周膿腫的位置、范圍。

[1] 夏立建，劉愛武，于振海. 肛管直腸良性疾病診斷與治療新選擇：肛管直腸內(nèi)超聲圖譜 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：123-125.

[2] 應(yīng)建兒，趙寶珍，徐永遠.高頻彩色多普勒超聲對肛周膿腫的診斷分析[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(2)：185-187.

[3] 吳長君. 肛腸超聲診斷與解剖圖譜[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：96.

(收稿：2015-08-06)

成像，三維 膿腫/診斷 肛腸疾病 腔內(nèi)超聲檢查

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.033

△陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科