南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院（211100）李東儒

我院神經(jīng)外科2013年1月～2015年5月對10例高血壓腦出血伴意識障礙患者采用小骨窗開顱腦內(nèi)血腫大部分清除術(shù)，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共10例，男7例，女 3例，年齡40～76歲，平均年齡58歲，有明確高血壓病史8例，另2例無明確高血壓病史，但入院時患者血壓均較高。臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度意識障礙，根據(jù)出血后意識狀況，臨床上采取五級分類法[1]。具體分類為：I級0例，II級3例，III級4例，IV級3例，V級0例，GCS評分>9分2例，6～8分6例，<5分2例。發(fā)病至手術(shù)時間：2小時～1天，平均6小時。

1.2 手術(shù)方法：采用全麻手術(shù)：首先根據(jù)CT片確定血腫部位，選擇距血腫最近的體表部位作直或弧形切口，顱骨鉆孔銑刀擴大骨窗直徑達4～6cm，“+”字剪開硬腦膜，選擇相對無血管區(qū)，腦針穿刺血腫部位，抽吸一部分液狀積血減壓后，切開1.5cm左右腦皮質(zhì)，在良好照明下，用低負壓小口徑吸引器輕輕吸引大部分血腫，盡量不損傷周圍腦組織，在直視下清除血腫，嚴格止血；術(shù)后血腫腔注入生理鹽水，檢查血腫腔有無滲血；血腫腔不放置引流管，硬腦膜減張縫合，2例腦壓高者去骨瓣減壓，余8例患者行骨瓣復(fù)位。

2 結(jié)果

10例患者術(shù)后死亡1例，死于多臟器功能衰竭，生存9例中6月后隨訪，按Kanno等ADL（日常生活能力）分級：I級1例，占10%；II級2例，占20%；III級3例，占30%；IV級2例，占20%；V級2例，占20%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[1]。由于手術(shù)適應(yīng)癥缺乏統(tǒng)一標準，一般綜合考慮以下幾點來決定手術(shù)與否：①意識狀態(tài)：據(jù)回顧性分析表明：無意識障礙者無需手術(shù)；深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、生命體征趨于衰竭者，用外科手術(shù)治療不理想；有明顯意識障礙但腦疝不明顯者，用外科治療優(yōu)于內(nèi)科。筆者亦認為：不論年齡大小及血腫部位的意識障礙I級病人，進行非手術(shù)治療；意識障礙V級病人只能進行非手術(shù)治療。本組所選病例意識障礙均在II級至IV級范圍內(nèi)， II、III級患者大多數(shù)適宜手術(shù)，III、IV級患者絕對要求手術(shù)。②出血部位：淺部出血應(yīng)考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、小腦出血，但腦干出血急性期不考慮手術(shù)。③出血量：皮質(zhì)下、殼核出血>25mL，丘腦出血>10mL，即考慮手術(shù)。④其他：如出血后病情進展迅速、短時間內(nèi)進入昏迷，提示出血量大、部位深、預(yù)后差；發(fā)病后血壓過高和有嚴重心、肺、腎疾病患者術(shù)后恢復(fù)困難，需向家屬反復(fù)交待手術(shù)效果，征得同意后方才考慮手術(shù)。

3.2 手術(shù)時機 近年來研究表明，腦出血發(fā)病20～30分鐘內(nèi)顱內(nèi)血腫形成，一般3小時內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7小時后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損傷，12小時達到中度水腫，24小時達到重度水腫；因此大多數(shù)學者主張早期（<24小時）、超早期（<7小時）手術(shù)清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，同時減少甘露醇用量，早期改善意識狀態(tài)，對減少并發(fā)癥的發(fā)生是有益的。本組10例早期手術(shù)患者的昏迷時間明顯縮短、并發(fā)癥少，其生存率及生存質(zhì)量明顯提高。

3.3 手術(shù)方式及技巧 高血壓腦出血治療的手術(shù)方法很多，但各有優(yōu)缺點。小骨窗血腫清除術(shù)是常規(guī)開顱手術(shù)的“微創(chuàng)化”，即鉆孔后銑刀擴大骨窗至4～6cm大小。該手術(shù)方法簡單、快捷、失血少，對周圍的正常腦組織損傷小，術(shù)后意識障礙恢復(fù)較快，并發(fā)癥相對減少，小骨窗開顱手術(shù)具有骨瓣開顱直視下操作、止血及清除血腫徹底的優(yōu)點，又避免了錐或鉆孔血腫引流術(shù)不能直視手術(shù)，止血、引流不徹底，增加術(shù)后再出血、減壓不充分等弊端。

3.4 小結(jié) 小骨窗開顱手術(shù)要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機，對高血壓腦出血患者入院時存在腦疝和嚴重腦水腫者要考慮血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；小骨窗開顱手術(shù)適宜于高血壓引起的基底節(jié)區(qū)及丘腦出血，尤其是年齡大、身體狀況差、不能耐受大手術(shù)者；早期手術(shù)并強調(diào)術(shù)中微創(chuàng)操作，減少對深部重要結(jié)構(gòu)的損傷，提高了手術(shù)療效；該手術(shù)對設(shè)備要求不高，技術(shù)難度不大，易于在臨床推廣應(yīng)用。