南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院（211100）李東儒

我院神經(jīng)外科2013年1月～2015年5月對(duì)10例高血壓腦出血伴意識(shí)障礙患者采用小骨窗開顱腦內(nèi)血腫大部分清除術(shù)，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組共10例，男7例，女 3例，年齡40～76歲，平均年齡58歲，有明確高血壓病史8例，另2例無明確高血壓病史，但入院時(shí)患者血壓均較高。臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度意識(shí)障礙，根據(jù)出血后意識(shí)狀況，臨床上采取五級(jí)分類法[1]。具體分類為：I級(jí)0例，II級(jí)3例，III級(jí)4例，IV級(jí)3例，V級(jí)0例，GCS評(píng)分>9分2例，6～8分6例，<5分2例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：2小時(shí)～1天，平均6小時(shí)。

1.2 手術(shù)方法：采用全麻手術(shù)：首先根據(jù)CT片確定血腫部位，選擇距血腫最近的體表部位作直或弧形切口，顱骨鉆孔銑刀擴(kuò)大骨窗直徑達(dá)4～6cm，“+”字剪開硬腦膜，選擇相對(duì)無血管區(qū)，腦針穿刺血腫部位，抽吸一部分液狀積血減壓后，切開1.5cm左右腦皮質(zhì)，在良好照明下，用低負(fù)壓小口徑吸引器輕輕吸引大部分血腫，盡量不損傷周圍腦組織，在直視下清除血腫，嚴(yán)格止血；術(shù)后血腫腔注入生理鹽水，檢查血腫腔有無滲血；血腫腔不放置引流管，硬腦膜減張縫合，2例腦壓高者去骨瓣減壓，余8例患者行骨瓣復(fù)位。

2 結(jié)果

10例患者術(shù)后死亡1例，死于多臟器功能衰竭，生存9例中6月后隨訪，按Kanno等ADL（日常生活能力）分級(jí)：I級(jí)1例，占10%；II級(jí)2例，占20%；III級(jí)3例，占30%；IV級(jí)2例，占20%；V級(jí)2例，占20%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓（不是破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)[1]。由于手術(shù)適應(yīng)癥缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般綜合考慮以下幾點(diǎn)來決定手術(shù)與否：①意識(shí)狀態(tài)：據(jù)回顧性分析表明：無意識(shí)障礙者無需手術(shù)；深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、生命體征趨于衰竭者，用外科手術(shù)治療不理想；有明顯意識(shí)障礙但腦疝不明顯者，用外科治療優(yōu)于內(nèi)科。筆者亦認(rèn)為：不論年齡大小及血腫部位的意識(shí)障礙I級(jí)病人，進(jìn)行非手術(shù)治療；意識(shí)障礙V級(jí)病人只能進(jìn)行非手術(shù)治療。本組所選病例意識(shí)障礙均在II級(jí)至IV級(jí)范圍內(nèi)， II、III級(jí)患者大多數(shù)適宜手術(shù)，III、IV級(jí)患者絕對(duì)要求手術(shù)。②出血部位：淺部出血應(yīng)考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、小腦出血，但腦干出血急性期不考慮手術(shù)。③出血量：皮質(zhì)下、殼核出血>25mL，丘腦出血>10mL，即考慮手術(shù)。④其他：如出血后病情進(jìn)展迅速、短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入昏迷，提示出血量大、部位深、預(yù)后差；發(fā)病后血壓過高和有嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者術(shù)后恢復(fù)困難，需向家屬反復(fù)交待手術(shù)效果，征得同意后方才考慮手術(shù)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 近年來研究表明，腦出血發(fā)病20～30分鐘內(nèi)顱內(nèi)血腫形成，一般3小時(shí)內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7小時(shí)后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損傷，12小時(shí)達(dá)到中度水腫，24小時(shí)達(dá)到重度水腫；因此大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙冢?24小時(shí)）、超早期（<7小時(shí)）手術(shù)清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破出血后血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，同時(shí)減少甘露醇用量，早期改善意識(shí)狀態(tài)，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生是有益的。本組10例早期手術(shù)患者的昏迷時(shí)間明顯縮短、并發(fā)癥少，其生存率及生存質(zhì)量明顯提高。

3.3 手術(shù)方式及技巧 高血壓腦出血治療的手術(shù)方法很多，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。小骨窗血腫清除術(shù)是常規(guī)開顱手術(shù)的“微創(chuàng)化”，即鉆孔后銑刀擴(kuò)大骨窗至4～6cm大小。該手術(shù)方法簡(jiǎn)單、快捷、失血少，對(duì)周圍的正常腦組織損傷小，術(shù)后意識(shí)障礙恢復(fù)較快，并發(fā)癥相對(duì)減少，小骨窗開顱手術(shù)具有骨瓣開顱直視下操作、止血及清除血腫徹底的優(yōu)點(diǎn)，又避免了錐或鉆孔血腫引流術(shù)不能直視手術(shù)，止血、引流不徹底，增加術(shù)后再出血、減壓不充分等弊端。

3.4 小結(jié) 小骨窗開顱手術(shù)要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)高血壓腦出血患者入院時(shí)存在腦疝和嚴(yán)重腦水腫者要考慮血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；小骨窗開顱手術(shù)適宜于高血壓引起的基底節(jié)區(qū)及丘腦出血，尤其是年齡大、身體狀況差、不能耐受大手術(shù)者；早期手術(shù)并強(qiáng)調(diào)術(shù)中微創(chuàng)操作，減少對(duì)深部重要結(jié)構(gòu)的損傷，提高了手術(shù)療效；該手術(shù)對(duì)設(shè)備要求不高，技術(shù)難度不大，易于在臨床推廣應(yīng)用。