江蘇省南京市六合區(qū)中醫(yī)院（211500）張全軸

甲狀腺疾病是普通外科常見的疾病之一，外科治療的甲狀腺疾病主要包括甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤，療效較為顯著，手術(shù)的難度也比較小，但由于甲狀腺解剖部位較為特殊，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，是難以避免的[1][2]。其中術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)的一種較常見并發(fā)癥, 輕者產(chǎn)生皮下血腫, 影響切口愈合, 重者可使氣管受壓, 引起急性上呼吸道梗阻, 甚至窒息死亡。本文回顧性分析了行甲狀腺手術(shù)后出血11例患者的臨床資料，旨在探討甲狀腺術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生原因和預(yù)防處理措施，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者均經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺疾病，包括甲狀腺腺瘤2例，甲狀腺功能亢進2例，甲狀腺腫7例，其中男3例，女8例，最小年齡21歲，最大年齡73歲，平均年齡（46.4±10.5）歲。

1.2 治療方法 全組患者均采用手術(shù)方式治療，麻醉采用氣管插管麻醉或頸神經(jīng)叢阻滯麻醉兩種麻醉。手術(shù)方法采用單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)5例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)4例，甲狀腺全切除2例。

2 結(jié)果

11例患者出血量25～200mL，出血部位: 殘腺體出血5例, 皮下和肌層出血6例。術(shù)后出血伴呼吸困難再手術(shù)止血5例, 其中2例術(shù)后2小時內(nèi)發(fā)生窒息, 行氣管切開、氣管插管各l例。另6例分別于術(shù)后12小時、24小時、72小時再手術(shù)止血。

3 討論

3.1 出血的原因 出血癥狀是甲狀腺手術(shù)術(shù)后最為危急的并發(fā)癥之一，一般在術(shù)后48小時內(nèi)多會出現(xiàn)，其原因多是因為結(jié)扎線脫落或者是術(shù)中止血不夠徹底所致，且術(shù)后由于患者發(fā)生咳嗽和嘔吐均會誘發(fā)出血。相關(guān)文獻報道，甲狀腺上動脈或較粗靜脈的結(jié)扎線滑脫, 是造成術(shù)后再出血的常見原因。但我們認為目前由于對甲狀腺血管的處理普遍重視, 故因上述原因引起術(shù)后出血明顯減少, 而殘腺體出血和皮下肌肉層出血則比較常見。我們總結(jié)殘腺體出血主要原因為甲狀腺血供豐富, 組織脆弱, 行甲狀腺手術(shù)時不常規(guī)處理甲狀腺上、下血管和中靜脈，對殘腺創(chuàng)面出血點結(jié)扎不徹底, 縫合不嚴密所致，此外相關(guān)文獻報道，處于月經(jīng)期或月經(jīng)前期的患者,術(shù)中見各層組織呈充血、水腫狀態(tài), 術(shù)后易發(fā)生滲出血。

3.2 出血的后果 甲狀腺術(shù)后出血最嚴重后果是壓迫氣管產(chǎn)生窒息死亡，但其危害程度取決于出血部位、速度和量, 因甲狀腺術(shù)后的腔隙即頸深筋膜內(nèi)的封閉間隙很小,少量出血即可壓迫氣管, 殘腺體出血于該腔隙內(nèi), 更具危險性。而皮下和肌層出血,由于肌膜限制和頸深筋膜封閉可對氣管起一定保護作用, 故一般血腫只能間接地、逐漸地壓迫氣管, 但因頸部為一管形結(jié)構(gòu),短時內(nèi)皮下及肌層大量出血仍可迅速壓迫氣管, 產(chǎn)生窒息。

3.3 出血的診斷 甲狀腺術(shù)后出血診斷較為容易, 一般可通過局部體征和全身表現(xiàn)作出診斷, 如頸部腫脹，引流血量多, 或伴呼吸困難等。

3.4 出血的預(yù)防及處理措施：①術(shù)后嚴密觀察患者癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)患者引流出血液較多或頸部有壓迫感、呼吸費力等，應(yīng)及時做好處理措施，如檢查切口，將積液壓迫排除，出血嚴重時可送往手術(shù)室進行徹底止血，患者經(jīng)血腫清除之后，呼吸狀況沒有改善的情況下，可將患者氣管切開，給予吸痰和吸氧處理。②做好術(shù)前與患者及其家屬的溝通，叮囑術(shù)后24小時內(nèi)減少頸部的活動與說話，防止劇烈咳嗽，可采取相應(yīng)的處理措施幫助患者咯痰和實施霧化吸收。

3.5 小結(jié) 對于甲狀腺手術(shù)出血并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵是在于手術(shù)時一定要小心謹慎，做好手術(shù)前的準備，與患者溝通充分，告知術(shù)后注意事項，必須實施健康教育指導(dǎo)。手術(shù)操作時應(yīng)細致輕柔，解剖清晰囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺上下極血管，手術(shù)結(jié)束縫合前, 囑病人咳嗽或屏氣, 抽去肩部墊枕, 使頸部松弛, 以紗布輕拭創(chuàng)面, 均有利于發(fā)現(xiàn)潛在出血灶, 以便及時止血。同時保持引流通暢, 防止創(chuàng)腔積血，確保手術(shù)成功。