南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院（211100）張亮

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)多發(fā)于老年人，發(fā)病原因多認為血腫包膜內(nèi)微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血，并與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓低、靜脈張力增高等因素有關(guān)[1]。目前，對于CSDH的治療意見已明確，一旦確診應(yīng)及時手術(shù)治療，而首選的方法是鉆孔引流術(shù)。本研究收集行鉆孔引流術(shù)治療CSDH患者30例術(shù)后發(fā)生血腫復發(fā)、硬膜下積氣及積液并發(fā)癥臨床資料，旨在探討鉆孔引流術(shù)治療CSDH發(fā)生的并發(fā)癥因素及預(yù)防處理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科鉆孔引流術(shù)治療的CSDH患者30例，其中男24例，女6例；年齡40～83(65.8±5.5)歲。所有患者均經(jīng)CT或磁共振(MRI)明確診斷為慢性硬膜下血腫，均有中線移位。頭顱CT提示單側(cè)血腫25例，雙側(cè)血腫5例；低密度18例，等密度8例，混雜密度4例，術(shù)前檢查凝血功能均無異常。臨床表現(xiàn)：全組患者主要以頭痛、頭暈、記憶力減退、偏癱及精神障礙為首發(fā)癥狀。多以顱內(nèi)壓增高及腦組織受壓為主要表現(xiàn)，其中伴進行性頭痛頭暈者23例，伴有惡心或伴有惡心、嘔吐者7例，有不同程度偏癱者19例，出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力障礙等精神癥狀者9例。

1.2 治療方法 在局麻或全麻下行鉆孔引流術(shù)，參照CT片在血腫最厚層面鉆孔，做頭皮切口長約3.5cm，鉆一孔，孔徑1.5cm左右，電凝硬膜后切開，即見褐色或暗紅色血性液體涌出，置入硅膠引流管，用生理鹽水反復沖洗血腫腔至沖洗出的液體清亮，明膠海綿填塞骨孔，全層縫合頭皮并固定引流管，接引流袋，引流時間3～5d。術(shù)后取仰臥位，同時結(jié)合側(cè)、俯臥位，頭偏向患側(cè)靜脈補充生理鹽水，囑患者多飲水并應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物及神經(jīng)功能恢復鍛煉。

2 結(jié)果

全組30例CSDH患者經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療，治愈26例，治愈率86.7%，無死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)血腫復發(fā)1例（3.3%）、顱內(nèi)積氣2例（3.3%），繼發(fā)性顱內(nèi)血腫1例（3.3%）。以上除1例血腫復發(fā)需再次手術(shù)外，其他患者均在1～3周治愈或好轉(zhuǎn)出院，平均住院時間（1.6±0.5）周。

3 討論

3.1 血腫復發(fā) 本組血腫復發(fā)1例。此癥好發(fā)于血腫、包膜完整的老年患者。考慮復發(fā)原因有：①釋放積血時速度過快，導致血腫與腦膜剝離過快引起出血或腦表面血管破裂；②血腫腔的血凝塊或纖維性物質(zhì)沖洗不徹底；③包膜再出血。基于上述可能原因，預(yù)防措施體會：切開硬膜后及時用腦棉片堵孔，緩慢釋放積血，擴大骨孔，硬腦膜徹底止血，懸吊硬腦膜，徹底沖洗血腫腔，促進腦復張。

3.2 顱內(nèi)積氣 鉆孔引流術(shù)后多少會形成顱內(nèi)積氣，少量的無張力性散在積氣無需特殊處理，而氣體較多，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀的張力性氣顱則需要處理。本組有2例顱內(nèi)積氣，分析產(chǎn)生主要原因是由于血腫引流后顱內(nèi)壓急速下降，受壓的腦組織尚未復位完全，空氣進入原血腫腔所致。預(yù)防措施：①鉆孔引流時，引流淤血不能過快。②用生理鹽水沖洗血腫腔時應(yīng)盡可能在密閉狀態(tài)下進行，防止因顱內(nèi)負壓吸入空氣。③嚴密縫合切口、常規(guī)閉式引流，更換引流袋時，必須在無菌、封閉式操作下進行，防止逆行感染及氣顱的發(fā)生。處理措施：當出現(xiàn)張力性氣顱時，需及時處理，可先嘗試調(diào)整引流管排出氣體，如果不能緩解，可在積氣的最高處鉆孔排出積氣，同時在殘腔中填充生理鹽水。

3.3 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 本組繼發(fā)性顱內(nèi)血腫1例。分析原因為：①術(shù)前潛在腦挫裂灶出血；②術(shù)區(qū)周圍腦組織由于血腫的快速清除后壓力驟減，致腦血流量突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)而至血管破裂出血。預(yù)防措施：①鉆孔時動作謹慎，骨孔緣及硬腦膜的出血應(yīng)妥善止血；②可將骨孔擴大，并選擇軟硬度合適的引流管插入，動作輕柔，可減少腦損傷；術(shù)中應(yīng)緩慢減壓，以防顱壓驟降而至顱內(nèi)出血。

3.4 體會 鉆孔引流術(shù)是CSDH首選的手術(shù)方式，效果良好，治愈率高，了解術(shù)后并發(fā)癥的原因，積極采取措施對癥處理，是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、促進患者盡快預(yù)后和提高治愈率的重要措施。但由于本組樣本病例有限，CSDH鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防處理措施仍待進一步研究。