天津市海河醫(yī)院（300350）韓東 寧暉 孫順興

胸壁結(jié)核為常見的肺外結(jié)核病類型，中青年多發(fā)，絕大多數(shù)為肺、胸膜等處結(jié)核感染經(jīng)淋巴管感染肋間或胸骨旁淋巴結(jié)所致，多形成膿腫，需要通過手術(shù)治療。我院自2009年10月～2015年4月共收治胸壁結(jié)核患者94例，經(jīng)過手術(shù)治療甲級愈合率達(dá)83%，隨診中9例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率9.5%，位于胸骨旁（包括雙側(cè)胸骨旁線之間、胸肋關(guān)節(jié)、肋弓及劍突等處）的16例胸壁結(jié)核患者中，僅有5例患者為甲級愈合，甲級愈合率僅有31.2%，隨診中7例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)44%，可見對于胸骨旁這種特殊部位的胸壁結(jié)核，由于其解剖部位的特點，目前治療效果及預(yù)后仍無法令人滿意，需引起重視并對此部位胸壁結(jié)核患者進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 胸骨旁胸壁結(jié)核患者共16例，男7例，女9例，年齡14～67歲；合并肺結(jié)核患者9例，伴有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀者7例；病變位于胸骨左側(cè)5例，胸骨右側(cè)7例，胸骨下緣4例；形成膿腫最大4cm×4cm大小，最小2cm×2cm；皮膚完整13例，破潰伴竇道形成3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前給予正規(guī)抗結(jié)核藥物治療至少2周，化療藥物為: 異煙肼0.3g，每日1次，飯后服; 利福平0.45g，每日1次，空腹服; 吡嗪酰胺0.5g，每日3次，飯后服，6個月；乙胺丁醇0.75g，每日1次，飯后服用。同時加強營養(yǎng)改善患者身體狀況后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)方式均為氣管內(nèi)插管全身麻醉下胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)。

2 結(jié)果

16例患者術(shù)后通過加壓包扎傷口，積極引流，傷口換藥，抗結(jié)核等治療，傷口甲級愈合5例，乙級愈合4例，丙級愈合7例，甲級愈合率僅為31.2%，通過1年的隨診發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者共7例，復(fù)發(fā)率達(dá)44%。

3 討論

胸壁結(jié)核為常見肺外結(jié)核病，好發(fā)于前胸壁及側(cè)后胸壁的肋骨角及脊柱旁，胸骨旁位置相對少見，根據(jù)病史、癥狀、體征及影像表現(xiàn)等即可作出初步診斷[1]，患者早期常無明顯癥狀，就診時多已形成膿腫，單純抗結(jié)核藥物治療及穿刺治療無法治愈，需進(jìn)行手術(shù)治療，目前手術(shù)治療在絕大多數(shù)患者中得到了良好的治療效果[2]。但作為發(fā)生在胸骨旁的特殊部位胸壁結(jié)核，與前胸壁及側(cè)胸壁等常見部位胸壁結(jié)核相比較，其治療效果較差，通過本組病例總結(jié)+發(fā)現(xiàn)傷口甲級愈合率低且復(fù)發(fā)率較高。

胸骨旁范圍包括胸骨左緣、右緣的胸肋關(guān)節(jié)及胸骨下方肋弓及劍突處，多為骨性結(jié)構(gòu)與軟骨結(jié)構(gòu)交界處，阻礙手術(shù)視野的暴露，進(jìn)而影響病灶的清除效果，故手術(shù)切口的設(shè)計對于手術(shù)操作至關(guān)重要，可依照前胸壁及側(cè)胸壁等常見部位的胸壁結(jié)核，選擇延肋骨走行的弧形切口，但存在一定的盲目性，也有報道向腫物內(nèi)注入染料評估腫物范圍[3]或經(jīng)驗性鑒于重力作用將切口設(shè)計于腫物中上方[4]。筆者認(rèn)為對于胸骨旁胸壁結(jié)核無法起到良好的指示作用，由于胸壁結(jié)核往往伴有竇道形成，且常經(jīng)竇道與胸廓內(nèi)膿腫相通，而胸骨旁肋間隙相對狹窄，竇道位置難以確定，故術(shù)前彩超對深部膿腫及竇道位置的確定，肋骨的切除，及切口的選定至關(guān)重要。對于病變位于胸骨兩側(cè)的患者，根據(jù)腫物情況及B超指示的竇道位置甚至可以選擇縱切口，以利于病灶的清除。

較其他常見部位胸壁結(jié)核的手術(shù)治療，胸骨旁胸壁結(jié)核手術(shù)過程中存在以下特點：①行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)中應(yīng)徹底清除病灶內(nèi)膿汁及壞死物，胸壁結(jié)核典型影像特點為“啞鈴型”中央低密度腫物[5]，胸壁內(nèi)外壞死組織通過肋間竇道相溝通，因此肋骨多伴有不同程度的破壞，必須徹底切除病變的肋骨，是減少術(shù)后復(fù)發(fā)和傷口不愈合的重要環(huán)節(jié)。但由于胸骨旁多為胸骨與肋軟骨移行及匯合部位，不僅肋骨及肋軟骨受累，胸骨也常常受累，去除此部位病變骨性組織較困難，常常無法清除徹底，對手術(shù)的進(jìn)行及預(yù)后存在一定的影響；②胸骨旁胸壁結(jié)核常累及肋間淋巴結(jié)、胸骨旁淋巴結(jié)甚至對側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)，形成干酪樣壞死，竇道多且較深，由于周圍骨性組織去除困難，造成手術(shù)視野暴露不佳，壞死物不易清除徹底，同時病變深部即為縱膈，毗鄰主動脈，上腔靜脈，乳內(nèi)動脈及心臟等重要血管臟器，手術(shù)風(fēng)險極大，同時也更增加了手術(shù)難度，術(shù)中應(yīng)特別注意避免相應(yīng)損傷的發(fā)生，有時甚至需著重考慮安全性，而不得不犧牲清理的徹底性；③胸骨旁軟骨組織豐富，肋軟骨血運差，抗感染能力低，也是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，因此如肋軟骨破壞，切除不宜保守[6][7]。

由于術(shù)中將膿腫清除及部分肋骨切除后存在不同程度的腔隙，通常術(shù)后傷口需適當(dāng)加壓包扎，加壓程度以不影響傷口引流為好。但對于胸骨旁胸壁結(jié)核患者受周圍骨性組織影響，尤其位于鎖骨附近的胸壁結(jié)核，可能造成術(shù)后壓迫不完全，消滅殘腔不到位，造成滲出物殘留傷口內(nèi)，影響傷口愈合；對于胸壁結(jié)核的引流問題，筆者認(rèn)為對于創(chuàng)面大，腔隙深的手術(shù)，充分引流至關(guān)重要，應(yīng)使用較粗的引流管，配合負(fù)壓引流也取得了良好的效果；另外，胸骨旁部位的胸壁結(jié)核，由于局部皮下組織及肌肉薄弱，以骨性胸壁為主，傷口愈合慢，故術(shù)后需注意全身營養(yǎng)，加強抗結(jié)核用藥，提高患者免疫功能[8][9]。

4 總結(jié)

胸壁結(jié)核作為臨床常見肺外結(jié)核病，通過對其各個環(huán)節(jié)的總結(jié)以及手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，總體達(dá)到了令人滿意的治療效果。但通過我們的觀察，發(fā)現(xiàn)胸骨旁胸壁結(jié)核作為一個特殊的胸壁結(jié)核類型，雖然發(fā)生率較低，但由于其解剖部位的特點，術(shù)后的恢復(fù)情況并不理想，需要更長的換藥時間，同時復(fù)發(fā)率更高，給患者帶來了更多的負(fù)擔(dān)，所以在工作中需重視到此部位胸壁結(jié)核的特殊性，以達(dá)到更好的治療效果。