廣東省陽春市人民醫(yī)院（529600）李遠(yuǎn)志 羅朝東 柯紹強(qiáng) 伍紹成

無骨折脫位型頸髓損傷屬于臨床上常見的一種較為特殊的急性創(chuàng)傷性的頸髓損傷類型[1]，是在頭頸部受到外力作用后，在經(jīng)各種影像學(xué)手段檢查未發(fā)現(xiàn)骨折或者脫位的信息，但存在明顯的頸脊髓損傷及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種頸髓損傷類型。由于該病受傷的機(jī)制與病理基礎(chǔ)與一般的頸脊髓損傷不同，所以，臨床上對無骨折脫位型頸脊髓損傷患者及時(shí)地診斷并給予正確的處理，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[2]。我院對2013年1月～2015年2月收治的無骨折脫位型頸髓損傷，采用了“Z”形鋼板置入單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，臨床效果滿意，術(shù)后恢復(fù)理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 對象 選擇2013年1月～2015年2月無骨折脫位型頸脊髓損傷30例，男16例，女14例；年齡35～82歲，平均64歲。其所有患者受傷前均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，傷后均表現(xiàn)不完全性脊髓損傷。額面部皮膚軟組織挫裂傷，頸部活動受限，四肢及軀干不同程度感覺障礙，四肢肌力減退。病理征陽性等上運(yùn)動神經(jīng)元損傷體征。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①外傷引起的頸髓損傷；②臨床上具有頸髓損傷的癥狀及體征；③X線、CT檢查頸椎無骨折脫位，MRI可以發(fā)現(xiàn)頸髓椎間盤、韌帶損傷的征象。

1.3 治療前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，頸椎X線、CT、MRI，禁食水，備皮等。

1.4 手術(shù)方法 采用全麻，麻醉達(dá)成后，患者取俯臥位，將頭部固定于頭架上，使頭屈曲暴露術(shù)區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾貼護(hù)皮膜。定位椎間隙后，取頸后正中直切口依次切開皮膚、皮下、深筋膜，電刀凝血，剝離椎旁肌顯露C3-7兩側(cè)關(guān)節(jié)突，切除損傷節(jié)段部分棘突。在一側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣結(jié)合部開槽，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨并使骨槽截面成V形，作為“門軸”。于另一側(cè)相對應(yīng)節(jié)段椎板的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣切斷椎板全層，切斷開門節(jié)段上下位椎板間及開門節(jié)段椎板下黃韌帶，撬起椎板顯露椎管，檢查減壓徹底，選擇合適長度“Z”形鋼板，在C3-7開門側(cè)椎板橫行鉆兩個(gè)孔，相應(yīng)側(cè)塊上縱形鉆兩個(gè)孔，深度為鉆透對側(cè)皮質(zhì)，擰緊螺釘，檢查固定牢靠，留置引流，逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 所有患者治療后應(yīng)用抗生素，營養(yǎng)神經(jīng)，活血化瘀，消除水腫等藥物，第2天拔去引流管，頸托佩戴3周。第2～3天下床活動，7d復(fù)查正側(cè)位片及CT，10d拆線。院外繼續(xù)功能鍛練。于3，6，12，18，24個(gè)月電話通知門診隨訪1次。

2 結(jié)果

術(shù)中1例出現(xiàn)門軸斷裂，改為雙開門減壓椎管成形術(shù)治療，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好；術(shù)后1例出現(xiàn)切口腦脊液漏，經(jīng)嚴(yán)密縫合后愈合，無釘板置入引起的脊髓、神經(jīng)根、重要血管損傷。隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月，4例頸髓癥狀無改善，3例存在頸后酸痛不適，但原脊髓壓迫癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示患者受壓的脊髓均獲得大范圍的減壓，未有頸椎不穩(wěn)、未見鋼板及螺釘脫落移位，無椎板塌陷和再關(guān)門現(xiàn)象。根據(jù)JOA評分：優(yōu)19例，良4例，好轉(zhuǎn)3例，無效4例，有效率86.67%，優(yōu)良率76.367%。

3 討論

無骨折脫位型頸脊髓損傷是頭頸部遭受外力后影像學(xué)檢查未見骨折或脫位，但有明確的頸脊髓損傷伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。這種特殊類型的脊髓損傷臨床并不少見，尤其交通工具多以摩托車為主的山區(qū)為該病高發(fā)區(qū)，多發(fā)生于50歲以上中老年人，其受傷機(jī)制及病理基礎(chǔ)有別于一般頸脊髓損傷，因此及時(shí)診斷并采取正確的處理措施尤為重要。

無骨折脫位型頸髓損傷的診斷：有頸部外傷史和頸髓損傷的臨床征象，X線、CT檢查頸椎無骨折脫位，MRI可以發(fā)現(xiàn)頸髓椎間盤、韌帶損傷的征象[3]。Cabarco等[4]認(rèn)為MRI具有確診作用，而脊髓造影術(shù)和血管造影術(shù)可能對該病的診斷和評估意義不大[5]。MRI檢查是診斷創(chuàng)傷性無骨折脫位型頸髓損傷最可靠的檢查手段，它不僅能顯示椎體周圍結(jié)構(gòu)，椎管狹窄程度，脊髓受壓的形態(tài)學(xué)改變，而且可早期觀察到脊髓損傷的病理變化。有脊髓腫脹，髓內(nèi)水腫，髓內(nèi)出血或血腫，脊髓壓迫，前縱韌帶撕裂，椎前出血，后縱韌帶、棘上和/或棘間韌帶損傷，椎管后方軟組織損傷出血等。

目前治療仍有爭議，爭論的焦點(diǎn)主要集中在采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，以及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)上。筆者認(rèn)為早期激素治療和盡早手術(shù)治療均有助于患者脊髓功能的改善。早期大劑量激素可以阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)展，減輕損傷程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]，脊髓損傷最終導(dǎo)致神經(jīng)的損傷是由兩種不同的機(jī)制所引起的，即原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷發(fā)生在損傷的即刻，直接產(chǎn)生的后果一般是不可逆的；繼發(fā)性損傷是脊髓損傷發(fā)生后繼續(xù)數(shù)小時(shí)以上活動發(fā)展的過程。急性脊髓損傷的治療關(guān)鍵在于防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。手術(shù)治療能夠防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害，越早手術(shù)，效果越好。

目前后路手術(shù)方式主要有椎板全切、次全切、椎板切除釘棒內(nèi)固定以及椎管成形。椎板切除由于創(chuàng)傷過大，且極易形成瘢痕壓迫硬膜。椎管成形包括傳統(tǒng)雙開門、單開門以及微創(chuàng)頸椎管成形[7]。傳統(tǒng)雙開門是將棘突中間劈開，椎板雙側(cè)開槽保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)同時(shí)向兩邊掀起后固定于關(guān)節(jié)囊上，手術(shù)操作較復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥多已被證實(shí)[8]。頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)通過擴(kuò)大椎管矢狀徑，有效地?cái)U(kuò)大頸椎管容積，使頸脊髓獲得向后移行的空間，足以使脊髓前后方均得以減壓，從而取得頸髓功能改善的臨床療效。單開門手術(shù)的適用范圍廣，手術(shù)效果肯定，對脊柱的穩(wěn)定性無破壞，是一種符合脊柱生理結(jié)構(gòu)、侵襲性小、用時(shí)少、操作簡便的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)的單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)門軸固定方法是采用粗絲線通過棘突根部的鉆孔將開門后的椎板懸吊于同節(jié)段的小關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶上，這種“軟性”門軸固定在頸部活動產(chǎn)生縫線對周圍軟組織的切割，加上椎板的彈性回縮力，致使掀起的椎板出現(xiàn)“再關(guān)門”現(xiàn)象。“剛性”門軸固定：有“錨定法”[9]“伊藤法”[10]改良單開門椎管成形術(shù)和最近開展的“Z”形鋼板椎板成形系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)。這項(xiàng)新技術(shù)與國外報(bào)道的“微型鈦板固定技術(shù)”相似，只是前者是固定在椎板上，而后者是固定在椎板或棘突上，固定作用相同，即通過微型鈦板在掀起的椎板和同側(cè)側(cè)塊之間形成真正的剛性支撐，達(dá)到了手術(shù)后即刻穩(wěn)定，可有效防止術(shù)后“再關(guān)門”，促進(jìn)其骨性愈合。

隨著無骨折脫位頸脊髓損傷認(rèn)識的不斷深入以及影像學(xué)技術(shù)的提高，對該類型損傷病理學(xué)的發(fā)展及手術(shù)治療觀念具有重要指導(dǎo)價(jià)值，早期手術(shù)減壓且減壓范圍足夠長，可使脊髓受壓和功能獲得最大程度改善，有效降低致殘率，提高患者預(yù)后?！癦”形鋼板置入單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷行之有效的術(shù)式，值得臨床應(yīng)用。但遠(yuǎn)期效果因缺乏大樣本及隨訪時(shí)間短，還有待于臨床進(jìn)一步研究觀察。